踝关节骨折临床径(2011年版).doc

踝关节骨折临床路径适用对象：第一诊断踝关节骨折（ICD-10：S82.8） 行切开复位内固定术（ICD-9-CM-3：79.36） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日8-天 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 上级医师查房 初步的诊断和治疗方案 完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写 患肢临时石膏固定 上级医师查房 继续完成术前化验检查 完成必要的相关科室会诊 上级医师查房，观察患肢皮肤软组织情况，术前评估和决定手术方案完成各项术前准备 完成上级医师查房记录等向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、委托书（患者本人不能签字时） 麻醉医师查房，与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书医 嘱 长期医嘱： 骨科护理常规级护理 饮食 患肢石膏固定患肢抬高消肿治疗（必要时） 临时医嘱： 血尿常规检查凝血功能胸片、心电图 踝关节正侧位片 踝关节三维CT检查、踝关节MRI（视患者情况而定） 长期医嘱：骨科护理常规级护理 饮食 患肢石膏固定患肢抬高 消肿治疗（必要时）既往内科基础疾病用药 临时医嘱： 根据会诊科室要求开检查和化验单 镇痛等对症处理 长期医嘱：同前临时医嘱： 术前医嘱：准备明日在◎神经阻滞麻醉◎椎管内麻醉◎全麻下行切开复位内固定术 术前禁食水 术前抗生素皮试 术留置导尿管 术区备皮 术前灌肠 其特殊医嘱 护理 工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 观察患肢末梢血运感觉 观察患者病情变化 心理和生活护理 做好备皮等术前准备 提醒患者术前禁食水 术前心理护理 变异无 有，原因：无 有，原因：无 有，原因： 护士 签名 医师 签名 手术 向患者及或家属交代手术过程及术后注意事项 术者完成手术记录 完成术后病程 上级医师查房 麻醉医师查房 观察有无术后并发症并做相应处理 上级医师查房 完成常规病程记录 观察伤口、引流量、体温、生命体征情况等并作出相应处理 上级医师查房 住院医师完成病程记录 拔除引流管，伤口换药 指导患者功能锻炼 长期医嘱： 骨科护理常规级护理 饮食 患肢抬高、制动 留置引流管并记引流量 抗生素 其特殊医嘱 临时医嘱： 今日在◎神经阻滞麻醉◎椎管内麻醉◎全麻下行切开复位内固定术 心电监护、吸氧 6小时 补液（必要时） 止吐、痛等对症处理 伤口换药（必要时） 长期医嘱：骨科护理常规级护理 饮食 患肢抬高、制动 留置引流管并记引流量 抗生素 其特殊医嘱临时医嘱： 伤口换药 痛等对症处理 长期医嘱：骨科护理常规级护理 饮食 患肢抬高、制动 抗生素 其特殊医嘱临时医嘱： 复查血常规（必要时） 换药，拔引流管 痛等对症处理 护理 工作观察患者病情变化并及时报告医生 术后心理与生活护理 指导患者术后功能锻炼 观察患者病情并做好引流量等相关记录 术后心理与生活护理 指导患者术后功能锻炼 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 指导患者术后功能锻炼 变异无 有，原因：无 有，原因：无 有，原因： 医师 签名 时间 住院第4-11天 （术后第3日） 住院第5-12天 （术后第4日） 住院第6-21天 (术后第5-14日) 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房 完成病程记录 伤口换药（必要时）指导患者功能锻炼 上级医师查房 完成病程记录 伤口换药（必要时）指导患者功能锻炼摄患侧踝关节正侧位片 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院 完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等所有病历。 向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项，如：复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等医 嘱 长期医嘱： 骨科护理常规级护理 饮食 患肢抬高、制动 抗生素 其特殊医嘱临时医嘱： 伤口换药（必要时） 痛等对症处理 长期医嘱：骨科护理常规级护理 饮食 患肢抬高、制动 停抗生素如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时 其特殊医嘱 临时医嘱： 复查血尿常规、（必要时） 伤口换药（必要时） 痛等对症处理 出院医嘱： 出院带药 日后拆线换药 一月后门诊复查 如有不适，随时来诊 护理 工作 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 指导患者功能锻炼 观察患者病情变化 指导患者功能锻炼 心理和生活护理 指导患者办理出院手续 出院宣教 变异 □无 有，原因：无 有，原因：无 有，原因： 护士 签名 医师 签名 coupling Centre shall be checked, the second pou