间断恶心、呕吐乏力3月.doc

间断恶心、呕吐、乏力3月 宋光耀，男，主任医师，教授，副院长，医学博士，博士生导师，河北省人民医院老年病内科 ??? 病例介绍：??? 一般情况：患者，男性，77岁。??? 主诉：间断恶心、呕吐、乏力3月。??? 现病史：患者3月前无明显诱因出现头痛、恶心、呕吐，呕吐3次，非喷射性，呕吐物为胃内容物，量大，同时伴有视力下降，复视。无多饮、多尿。口服“艾司唑仑”后出现嗜睡、意识不清，于2010年2月28日晨就诊于当地医院，行头颅核磁共振检查提示“鞍区占位”。当时查血常规示白细胞 6.4×109/L，血红蛋白132 g/L，血小板3×109/L，给予甲泼尼龙琥珀酸钠320 mg/d静滴治疗，每3天减量一次直至4月底停药，血小板波动在3×109/L~6×109/L↓之间，血钠在128.7~133.9 mmol/L↓之间，患者自觉症状加重，不能进食，查甲功示：T3 0.96 nmol/L↓，血钠121.1 mmol/L↓，余正常。给予左甲状腺素钠片12.5 mg/d，10%高渗盐水90 ml/d口服治疗后，血钠波动在121.1~131.7 mmol/L↓，患者仍有恶心、呕吐伴乏力，为明确低钠原因入院。??? 既往史：5年前行头颅CT检查提示垂体瘤，未行激素测定及治疗；腔隙性脑梗塞病史3月；肩周炎2月余，曾口服“洛索洛芬钠”胶囊；否认肝炎、结核病史；无药物过敏史，无输血史。??? 入院后查体：T 36.3℃，R 18次/分，P 80次/分，BP 120/80 mm Hg，神清，精神可，言语清，皮肤粘膜无黄染及皮疹，周身浅表淋巴结无肿大。双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，眉毛、腋毛脱落，粗测视野颞侧缺失，颈软，无抵抗，气管居中。甲状腺不大，双肺呼吸音清，未闻及干湿音。心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，周围血管征阴性。腹软，无压痛，肝脾未触及；腹部叩鼓音，无移动性浊音，双下肢轻度水肿。??? 初步诊断：??? 1.低钠血症? 原因待查??? 2.垂体瘤? 腺垂体功能减低？??? 辅助检查：??? 1.血尿便三大常规正常，肝肾功能正常。血钠：131.0 mmol/L（5月21日）、131.0 mmol/L（5月25日）、137.0 mmol/L（5月27日）、137.0 mmol/L（5月29日）、138.0 mmol/L（5月31日）。??? 2. 甲状腺功能（2010年5月24日）：TT3 2.12 nmol/L（1.3??3.1 nmol/L），TT4 80.52 nmol/L（66~181 nmol/L），TSH 1.060 mIU/ml（0.27~4.2 mIU/ml），FT3 3.83 pmol/L（3.1~6.8 pmol/L），FT4 12.63 pmol/L（12~22 pmol/L），TPO-AB 10.31 IU/mL （≤34 IU/mL）。2010年5月31日：TT3 1.22 nmol/L，TT4 88.83 nmol/L，TSH 1.130 mIU/ml，TPO-AB 6.88 IU/mL。??? 3. 肾上腺功能（2010年5月24日）：血皮质醇（0:00）1.54 mg/dl，（8:00）1.48 mg/dl（4.3~22.4 mg/dl），（16:00）1.61 mg/dl（3.09~16.66 mg/dl）。24小时尿游离皮质醇14.5 mg（17.34~116.2 mg）。血醛固酮 113.71 pg/ml（60~170 pg/ml）。2010年5月31日：血皮质醇（0:00）1.86 mg/dl，（8:00）2.61 mg/dl，（16:00）2.41 mg/dl，24小时尿游离皮质醇57.01 mg。 肾上腺CT正常。??? 4. 性腺功能（2010年5月24日）：促黄体生成素1.09 mIU/ml（1.7~8.6 mIU/ml），促卵泡激素1.86 mIU/ml（1.5~12.4 mIU/ml），催乳素7.53 ng/ml（4.04~15.2 ng/ml），雌二醇5.00 pg/ml（7.63~42.6 pg/ml），孕酮0.03 ng/ml（0.2~1.4 ng/ml），睾酮0.02 ng/ml（2.8~8 ng/ml）。??? 5. 垂体功能（2010年5月24日）：TSH 0.969 mIU/ml，ACTH 10 pg/ml（＜46 pg/ml），GH 0.05 ng/ml（0.06~5.0 ng/ml），PRL 7.09 ng/ml（4.04~15.2 ng/ml），FSH 1.42 IU/L（1.5~12.4 IU/L），LH 0.81 IU/L（1.7~8.6 IU/L）。??? 影像学检查如图所示： ??? 临床