宜春市医疗救助同步结算管理系统.doc

宜春市医疗救助同步结算管理系统 基础信息数据采集表 *姓 名 *性别 张贴1寸 彩照 *出生日期 *身份证号 *救助编号 *家庭关系 *家庭成员编号 *参保类型 *医疗证号 *对象类别 类别证号 *低保类别 低保证号 *户口类别 *户口所在地 县 市、区 乡（镇、街道） 村（居）委会 联系电话 家庭住址 开户银行 银行帐号 就业情况 工作单位 单位性质 单位隶属 残疾等级 入伍时间 退伍时间 注：带“ * ”的为必填项 宜春市医疗救助同步结算管理系统 数据采集表填写说明 *姓名 身份证上姓名。 *性别 男或女。 出生日期 以身份证为准 *身份证号 务必填写正确，18位或15位。 *救助编号 以个人为单位，一个对象一个编号。该编号由6位行政编号 360900 +3位乡镇编号+2位类别编号 01城市低保常补对象、02城市低保非常补对象、03农村低保非常补对象、04农村低保常补对象、05农村五保对象、06城镇三无对象、07一级残疾军人、08二级残疾军人、09三级残疾军人、10四级残疾军人、11五级残疾军人、12六级残疾军人、13七级残疾军人、14八级残疾军人、15九级残疾军人、16十级残疾军人、17烈士遗属、18因公牺牲军人遗属、19病故军人遗属、20在乡老复员军人、21带病回乡退伍军人、 22无工作单位且生活困难的参战参试退役人员、23企业在岗和退休的部分军转干部和退役士兵、24支出型贫困低收入家庭大病患者、25其他 +4位排序号组成。 *家庭关系 户主、配偶、父亲、母亲、长次、次子、长女、次女、养子、养女、儿媳、孙子、孙女、岳父、岳母、兄、嫂、弟、姐等等。 *家庭成员 序号 每个户主都为1，其他成员依次下排。 *参保类型 指该对象所参加的基本医疗保险类别,分为新农合\居民医疗保险\职工医疗保险\未参保。 *医疗证号 按医疗证上的号码填写。 *对象类别 指01城市低保常补对象、02城市低保非常补对象、03农村低保非常补对象、04农村低保常补对象、05农村五保对象、06城镇三无对象、07一级残疾军人、08二级残疾军人、09三级残疾军人、10四级残疾军人、11五级残疾军人、12六级残疾军人、13七级残疾军人、14八级残疾军人、15九级残疾军人、16十级残疾军人、17烈士遗属、18因公牺牲军人遗属、19病故军人遗属、20在乡老复员军人、21带病回乡退伍军人、 22无工作单位且生活困难的参战参试退役人员、23企业在岗和退休的部分军转干部和退役士兵、24支出型贫困低收入家庭大病患者、25其他。 类别证号 所属对象类别由民政局所发的证件编号，如优抚编号、五保编号、孤儿编号，低保编号填写在下边的低保编号栏；双重身份的，如同是低保和优抚的，将优抚编号填写在此处，低保编号填写在低保编号处； *低保类别 1、2类——常补对象,3、4类——非常补对象。 低保证号 由民政局所发的低保证编号 *户口类别 农业或非农业。 *户口所在地 县市区 按户口本上标注的填写。 乡镇 街道 村居 委会 联系电话 本家庭的固定电话或本人的手机号码。 家庭住址 只要户主填写，其它成员不填写 开户银行 银行帐号 就业情况 在职、离退休、下岗、失业、三无对象、无业居民、灵活就业、登记失业、未登记失业、在校学生、其它。 工作单位 指现在所在的单位。有单位就填，没有单位不填。 单位性质 事业单位、国有企业、集体企业、私营企业、其它。 单位隶属 中央属、省属、市地属、县属、县属以下、其它。 残疾等级 社会残疾：肢体一级到四级,精神一级到四级，视力一级到四级，听力一级到四级，智力一级到四级，其它一级到四级；残疾军人：一到十级。 入伍时间 按实际的填写。 退伍时间 注: 带*号的为必填项。 附件1