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4.病例居住地点(村庄/居民区)动物饲养或病死情况: 有□ 无□ 养殖场/户名称 动物种类 饲养数量 病/死数量 病/死时间 处理方式 处理时间 参与处理人员数量 5.是否证实禽畜H7N9型禽流感感染或相关环境中检出病毒: □是 □否 □证实中 □不知道 五、病例家禽饲养情况1.家中禽畜饲养情况: 动物种类 饲养数量 饲养方式(①圈养、②散养、③养殖场) 备注 2.近期内病例家中病死动物情况: 动物种类 饲养数量 病死数量 发病/死亡时间 死亡原因 处理方式 3.是否证实禽畜H7N9型禽流感感染或相关环境中检出病毒:□是 □否 □证实中 □不知道3.1 环境/病死禽畜采样情况: 采样种类 采样时间 采样地点 采样份数 检测结果 检测单位 4.病例家庭成员与禽畜接触方式: 序号 姓名 性别 年龄 发病 与否 接触禽畜种类 接触方式 1 □饲养□打扫禽畜舍□宰杀□烹饪□食用□无 2 □饲养□打扫禽畜舍□宰杀□烹饪□食用□无 3 □饲养□打扫禽畜舍□宰杀□烹饪□食用□无 六、病例生活习惯、既往健康史 1.是否有慢性疾病,若有(医生已经诊断,可多选) □哮喘 □慢性支气管炎 □其他慢性肺部疾病 □冠心病 □糖尿病 □肾病 □免疫缺陷 □其他慢性疾病: 2.一年内是否接种流感疫苗: □是 □否 2.1如有,最后一次接种日期:□□□□年/□□月/□□日 3.是否曾注射免疫球蛋白: □是 □否 □记不清 3.1如有,最后一次接种日期:□□□□年/□□月/□□日 七、病例发病前的暴露情况 1.病前2周内是否接触禽畜类及其他动物: □是 □否 □不知道 1.1 若接触,则接触动物种类: 动物名称为(可填多种动物) 1.2 接触方式: □饲养 □打扫、清洗禽畜舍 □接触动物分泌物 □购买加工生鲜禽畜肉 □职业运输 □收集或运输禽畜类粪便 □收集或卖鸡蛋 □清洗禽畜毛 □买卖活禽、活畜 □宰杀禽畜类 □食用 □处理/掩埋禽畜类 1.3 接触时间: 1.4接触禽畜后是否洗手:□每次均洗 □偶尔洗一次 □从不洗手 1.5若未接触过禽畜类,是否在病前2周内到过: □饲养场 □农贸市场 □河/湖/塘边 □湿地 □公园 □其他 2.病前2周内是否接触病死禽畜类: □是 □否 □不知道 2.1若接触,则接触种类: 动物名称为: (可填多种动物) □未接触 □不清楚 □其他 2.2若接触,则接触方式(可多选): □宰杀、加工病死动物 □接触病死禽畜排泄物 □接触病死禽畜分泌物 □直接接触病死禽畜 □食用病死禽畜肉 □其他 2.3 累计接触时间: 小时 2.4 若食用病死禽畜肉,则所食用时是否熟透: □是 □否 □不知道 3.病前2周内,若参与宰杀、加工病死禽畜类,则主要方式(可多选): □捕捉或固定病死禽畜类 □烫洗死禽畜 □拔除禽畜毛□接触死禽畜血液 □清洗/接触死禽畜内脏 □刀切病死禽畜肉 □清洗、处理禽畜肉 3.1 接触病死禽畜期间,手部伤口情况: □无伤口 □未愈合旧伤口 □处理过程造成伤口 3.2处理病死禽畜类时是否采取防护措施及其他预防措施(可多选): □带手套 □穿防护鞋 □带口罩 □服用抗病毒药物 □无任何防护措施 3.3处理病死禽畜后是否洗手: □每次均洗 □偶尔洗一次 □从不洗手 □其他 八、实验室检查 1.血常规: 第1次检查:□□月□□日,WBC: ×109/L;N %;L % 检测单位: 第2次检查:□□月□□日,WBC: ×109/L;N %;L % 检测单位: 第3次检查:□□月□□日,WBC: ×109/L;N %;L % 检测单位: 2.X线检查: 第1次检查:□□月□□日 结果: 检测单位: 第2次检查:□□月□□日 结果: 检测单位: 第3次检查:□□月□□日 结果: 检测单位: 3.CT检查 第1次检查:□□月□□日 结果: 检测单位: 第2次检查:□□月□□日 结果: 检测单位: 4.其他检查: 5.病原学和血清学检查: 标本类型 采集时间 检测方法/检测结果/检测单位/检测时间 九、 转归
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