鼻内镜手术病例顾表.doc

鼻内镜手术后患者病例回顾 1.一般资料 病例资料 姓名 性别 职业 年龄 第 次入院 住院号 地址 邮编 电话 出生日期：_____年_______月_____日 性别：男 □ 女□ 婚否：已□ 未□ 身 高：_______ cm 体重：________ kg 职业：_________ 体温（腋温）：_______℃ 血压：________ / _________ mmHg 呼吸：_________次/分 静息心率：_________次/分 文化程度：大学（包括大专）□ 研究生□ 其它 病 程: 年 月 (从第一次发病至此次就诊的时间) 家 族 史： 无□ 有□ 其它医院治疗：无□ 有□ 药物过敏史: 无□ 有□(如有，请详细记载) 手术及外伤及 输血史: 无□ 有□(如有，请详细记载) 入院时间 年 月 日 入院诊断 出院时间 年 月 日 出院诊断 手术日期 年 月 日 手术名称 围手手术期处理_________________________________________________ 术后感染 无□ 有□(如有，请详细记载) 抗生素应用： 无□ 有□____联 输血： 无□ 有□____ml 出院情况： 治愈 □ 好转 □ 一般 □ 无效 □ 观察医生签名： 日期： 年 月 日 2.治疗前后症状及体征评分 症状（主症） 体征 评分 得分 (“√”） 治疗前 治疗后 鼻塞 无 正常0分 偶有鼻塞或呼吸不利 轻度1分 交替性或间歇性鼻塞 中度2分 双侧鼻腔持续性阻塞 重度3分 黏浓涕 无 正常0分 中鼻道或嗅裂有脓涕，或擤鼻＜5次／日 轻度1分 中鼻道、嗅裂或下鼻道积粘脓量较多，或擤鼻数5～1次／日 中度2分 总鼻道充满粘涕或黄脓涕，或擤鼻数10次／日以上，脓涕特 多，自行流出鼻外 重度3分 头痛 无 正常0分 头微痛，或偶有头痛 轻度1分 头痛时作，或时作时止 中度2分 整天头痛，或头痛难忍，持续不解 重度3分 次症 评分 得分 (“√”） 嗅觉减退 无 0分 有 1分 窦区压痛 无 0分 有 1分 鼻甲肿大 鼻粘膜充血，中下鼻甲轻度充血肿大，鼻道间隙1～2mm 轻度1分 鼻粘膜充血明显，中下鼻甲明显充血肿大，鼻道间隙＜1mm 中度2分 鼻粘膜重度充血，中下鼻甲严重充血肿大，鼻道无间隙 重度3分 鼻出血 无 0分 有 1分 总分 治疗前： 治疗后： 观察医生签名： 日期： 年 月 日 3.鼻内新生物（选择“是”请继续填写） 鼻腔内 新生物 是 □ 否 □ 如果是请继续填写 是否做病理检查 是 □ 否 □ 性质：息肉 □ 良性肿瘤 □ 恶性肿瘤 □ 其它____ 是否选择手术切除 否 □ 否 □ 4.辅助检查结果 常规检查 项目 结果描述 血常规 是□ 否□ 指标均正常□ 异常指标□ 请详述_____________