许开连腰椎退变(自动保存的).docVIP

入 院 记 录 姓名 性别： 许开年 女性 职　　业： 家庭住址： 农民 灌南县张店镇马台村 年龄： 76岁 入院时间： 2013-07-30 09:00 籍贯： 　　　 江苏 记录时间： 2013-07-30 15:00 婚姻： 已婚 病史陈诉: 患者 民族： 汉族 可靠程度: 可 靠 主 诉：反复腰痛伴右下肢放射4天患者自述年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木，晚间疼痛渐“腰痛宁胶囊，VitB1、VitB12肌肉注射”未见好转，以后反复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。4天前，劳累过度，致腰痛加生，今日来我院，。 格 检 查 T：36.4℃ P：72次/min， R：18次/min， BP:130/70mmHg 发育良好，营养可，表情自如，精神可，抬人病房。全身皮肤粘膜无黄染，无肝掌，蜘蛛痣，全身浅表淋巴未触及肿大。头颅无畸形，发质黑，有光泽。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大，等圆，对光反射好。听力正常。唇红，咽不充血，扁桃体不大。颈部对称，无强直，无颈静脉怒张，肝-颈静脉回流征阳性，颈静脉搏动正常，气管居中，甲状腺正常，无肿大。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛。呼吸运动对称，肋间隙正常，语颤对称，呼吸活动度对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，两肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩音，语音传导正常。心尖搏动正常，无震颤，心率：72次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病例性杂音。腹部外形正常，腹式呼吸，无腹壁静脉曲张，腹软，全腹无包块，肝脾肋下未及无压痛，肠鸣音正常，无血管杂音。生理反射存在，病理反射未引出。脊柱活动受限，侧凹，有压痛叩击痛。四肢活动自如，双下肢无明显水肿，外生殖器及肛门未查。 实验室及器械检查 理化检查： WBC：8.6X109/L N：35.1% L：54.6%， HB:127g/L 。 入院诊断：腰椎退变 医师签名：郭佳宏 首次病程记录 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 2013-07-30 09：30 患者 许开年 女 76岁 灌南县张店镇马台村，因‘反复腰痛伴右下肢放射4天患者自述年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木，晚间疼痛渐“腰痛宁胶囊，VitB1、VitB12肌肉注射”未见好转，以后反复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。4天前，劳累过度，致腰痛加生，今日来我院，。T：36.4℃ ； P：72次/min； R：18次/min；BP:130/70mmHg 。发育良好，营养可，表情自如，精神可，抬人病房。双侧瞳孔等大，等圆，对光反射好。甲状腺正常，无肿大。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛。呼吸运动对称，语颤对称，呼吸活动度对称，两肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩音。心尖搏动正常，无震颤，心率：72次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病例性杂音。腹软，全腹无包块，肝脾肋下未及无压痛，肠鸣音正常，无血管杂音。生理反射存在，病理反射未引出。四肢无异常，脊柱活动受限，侧凹，有压痛叩击痛。四肢活动自如，双下肢无明显水肿。 辅助检查: WBCX109/L N：35.1% L：54.6%， HB:127g/L 。 初步诊断：腰椎退变。 诊断依据：因“反复腰痛伴右下肢放射4天2013-07-31 08：30 张德国业务院长查房 今日张德国业务院长查房，获悉病史，患者诉腰部疼痛，体温正常，一般情况好，神志 清楚，无发热，恶心呕吐。今日予营养支持及对症处理等治疗。 郭佳宏 2013-08-03 08：30 今日查房，患者诉疼痛好转，体温正常，一般情况好，查体：T：36.5oC，P：78次/分，BP130/90mmHg，神志清楚，心肺听诊无异常，腹（-），，今日予营养支持及对症处理等治疗。 郭佳宏