起重机械定期检验申报与受理单.docVIP

铁岭市特种设备监督检验所 起重机械定期检验申报与受理单 受理号:使用单位 名称 联系人 电话 地址 邮编 开票单位名称 （必填） 申报单位 联系人 电话 检验设备一览表（本栏填写不完可附页） 序号 设备名称 门式起重机 座机电话号码00座机电话号码04 1 额定起重量：10T跨度：17.5M 桥式起重机 座机电话号码00座机电话号码19 1 额定起重量：5T跨度16.5M 桥式起重机 座机电话号码00座机电话号码20 1 额定起重量：3T跨度：16.5 桥式起重机 座机电话号码00座机电话号码59 1 额定起重：5T跨度：16.7M 首检的起重机械申报时应当提供以下资料： □产品质量证明书； □制造许可证或者型式试验备案许可证明； □施工单位的安装许可证、安装告知书（适用于在使用现场安装，并且不实施安装监检，但是需要安装许可资质的。） 上述证明资料凡提供复印件的，应当加盖制造单位或者施工单位公章。 申报日期 年 月 日 月 日 年 月 日 年 月 日 以上信息填写内容真实、有效。 （申报单位盖章） 受理意见 盖章 受理人 受理时间 年 月 日 注：1、在安全检验合格有效期届满前1个月提出定期检验申请。 2、申报人对提供材料的真实性负责，并承担因提供不真实材料而产生的法律后果。 3、该表仅表示申报检