输精管结扎术病历.docVIP

输精管结扎知情同意书 服务机构名称：峨岭镇计划生育服务站 门诊号： 编号： 经介绍我已了解男性绝育是用手术的方法切断、结扎输精管，使精子不能排出，而达到永久性避孕的目的。 经咨询我了解了男性绝育术的主要优点是：避孕有效率高，可达99%以上，手术操作简便、不影响睾丸功能。 术中、术后个别人可能发生：出血、血肿和感染等。还有极少数人可能出现附睾淤积症、痛性结节、自然再通等。医生提醒我保证避孕效果术后需避孕3个月，经复查无精后方可解除避孕。 我也了解到，万一发生手术意外，本机构的医务人员会按预定方案给予医疗服务，最大限度保证我的安全；事后我有权利按照法律规定的程序主张我的权利。 根据本人情况，我同意进行 手术。 受术者（或家属）签名： 医师签名： 日期 年 月 日 日期 年 月 日 输精管结扎手术术前记录 服务机构名称：峨岭镇计划生育服务站 门诊号： 编号： 姓名： 年龄： 民族： 职业： 初诊日期： 邮政编码： 配偶姓名： 住址： 联系电话： 主诉： 现病史： 既往史： 现有子女数：男 女 最大 周岁 最小 周岁 避孕史：（末次避孕方法） 避孕失败原因： 既往病史： 药敏史： 禁忌症：无、有（出血性疾病、精神病、神经症、各种疾病急性期、严重慢性病、阴囊炎症、阴部湿疹、淋巴水肿等尚未治愈、腹股沟斜疝、鞘膜积液、严重精索静脉曲张等阴囊疾病、性功能障碍症等） 体格检查：体温 ℃ 脉搏 次/分 血压 / mmHg 心 肺 泌尿系统检查：阴囊 精索 输精管 睾丸 附睾 疝 其他 化验检查： 血常规 尿常规 其它 辅助检查： 诊断： 处理 备注： 医师签名： 年 月 日 输精管结扎手术记录 服务机构名称：峨岭镇计划生育服务站 门诊号： 编号： 姓名 年龄 职业 电话 单位 家庭住址： 邮政编码 简要病史 术前体检:血压： / mmHg，脉搏： 次/分，体温： ℃ 心 肺 局部检查：左：阴囊 精索 输精管 睾丸 附睾 其他 右：阴囊 精索 输精管 睾丸 附睾 其他 输助检查：血常规 出凝血时间 尿常规 手术日期： 年 月 日 手术野消毒液： 麻醉药名及方式： 手术方法：直视钳穿法 传统方法 其他 输精管切除：左： cm；右： cm 附睾端包埋：左： 右： 术中情况：顺利 困难 精囊灌注：药物 剂量 手术者： 助手： 签名 术后随访 随访日期 主 诉 局部情况 精液检查及结果 处理 随访者