様式1(規則第24条の2関係)－14-.docVIP

様式１ 診療用エックス線装置備付届書 平成　　年　　月　　日　　 尼崎市保健所長　様 管理者名 印 医療法第１５条第３項の規定により備えた診療用エックス線装置を次のとおり届出ます。 記 　病　 　院 又　は 　診 療 所 名　　称 所 在 地 〒 TEL FAX 備付年月日 平成　　 年 　　月 　　日 台　数 台 放射線診療従事者の被ばく測定器の名称 ガラスバッチ（胸腹部用、頭頸部 用）?ガラスリング 有 ポケット線量計 無 ＴＬＤ その他（ ） 放射線量測定線量計 当該装置の放射線量の測定 種類?名称 有 無 放射線測定器又は用具 放射線障害が発生するおそれのある場所の測定 種類?名称 有 無 【添付書類】添付されている書類について、□をチェックすること。 □　1.病院又は診療所の全体図面 □　2.管理区域隣接部の平面図 上下階を含む 　 ※管理区域及び標識の位置を明示すること。 □　3.エックス線診療室詳細図 平面図、立面図 ※エックス線診療室の標識、使用中の表示、注意事項の掲示する位置を明示すること。 □　4.遮蔽計算書　 ※管理区域、敷地の境界、使用室等 □　5.管理区域及びエックス線診療室外側の実効線量当量率又は実効線量当量 □　6.放射線障害の防止に関する病院内機構（責任者氏名を含む） □　7.事故発生時の関係機関への通報基準及び連絡網 注