診療用放射性同位元素翌年使用予定届.docVIP

様式第27号（第2条関係） 第1片 診療用エックス線装置設置届 年　　月　　日 　豊田市保健所長　様 届　出　者　　所　在　地 名　　　称 管理者氏名 印 下記のとおり、診療用エックス線装置を備えましたので、医療法施行規則第24条の2に該当する場合の医療法第15条第3項の規定により届け出ます。 記 １ エックス線装 置に関する事 項 製作者名 型 式 エックス線高 電圧発生装置 の定格出力　 連　 　続 短時間 蓄放式 キロボルト波高値 kVp ミリアンペア mA キロボルト波高値 kVp 　　　ミリアンペア mA 秒 キロボルト kV マイクロファラッド μF 台 数 台 用 途 透視用装置、撮影用装置、胸部集検用間接撮影装置、 治療用装置、輸血用血液照射装置、その他（ ） エックス線診 療に従事する 医師、歯科医 師、診療放射 線技師又は診 療エックス線 技師の氏名等 氏 名 職　 　種 エックス線診療に関する経歴 ３　設置時期 年 　　 月 　　 日 （第2片） ４　エックス線装置のエックス線障害の防止に関する構造設備の概要 共通 エックス線管容器及び照射筒のしゃへい 利用線すい以外のエックス線量 治療用 装置 定格管電圧 ５０?ボルト以下 装置の接触可能表面から５ｃｍの距離における空気カーマ率 １．０ｍＧｙ毎時以下　?　超 定格管電圧