放射卫生技术服务机构专项检查表(陕西)精编.docVIP

表1 放射卫生技术服务机构基本情况 一、机构基本情况 单位名称 注册地址 单位性质 办公地址 法人 联系人 联系电话 邮 编 资质证书和 有效期限 技术机构证书编号：陕放卫技字[ ]第 号 有效期： 年 月 日至 年 月 日 计量认证证书编号： 有效期： 年 月 日至 年 月 日 技术服务范围及资质等级 （一）放射诊疗建设项目职业病危害放射防护评价资质 甲级□ 乙级 □ （二）放射诊疗放射防护检测 ： 1.放射诊疗场所防护检测（不包括核医学） □ 2.核医学工作场所防护检测 □ （三）个人剂量监测： 1.外照射个人剂量监测 □ 2.内照射个人剂量监测 □ 3.中子个人剂量监测 □ 档案管理 项目 结果 管理部门 有□ 无□ 部门 管理人员 有□ 无□ 人员 管理制度 有□ 无□ 设备档案 有□ 无□ 专人管理 放射检测 原始数据 有足够信息量□、固定格式□、更改□、保存□ 报告发放 审核□、签章□、发放记录□ 完成的 工作量 年度 预评报告 （书/表） 控评报告 （书/表） 场所/性能 检测报告数 个人剂量 监测人数 2013年 2014年 二、技术人员配置情况 序号 姓名 职称/专业 工作 年限 所在 岗位 培训情况/ 评价证书编号 专业人员总数; 人，高级?? ?? 人、中级?? ?? 人、初级?? ?? 人? 持有评价证书人数 人?，聘用人数 人，2013-2014年专业技术人员参加培训?? 人次 现场检查要点：单位人员花名册、检查时现场人员、资格证书、检测评价报告签字，聘用合同，建设项目评价培训合格证书（国家疾控辐射所和吉林大学、苏州大学两个基地培训证书均有效） 三、检测仪器设备情况 设备类别 仪器名称 型号 生产厂家 状态 计量检定 有效期限 诊疗 设备 性能 检测 诊疗 场所 防护 监测 个人 剂量 监测 表2 放射诊疗建设项目评价报告书 评价项目 预评报告书 控评报告书 主要问题 概述 任务来源、评价目的、评价范围、评价内容、评价依据、评价目标 建设项目概况与工程分析 概况：建设项目名称、建设单位、地址、项目性质、规模、人员、规划、周围环境和居民情况、环境辐射水平 工程分析：布局、流程 设施布局图和工艺流程图，对防护设施布局做出卫生学评价 辐射源项分析 概况、不同运行状态下的辐射源项 辐射源的结构产生的射线，辐射强度对放射性同位素应列表给出名称状态、活度、等指标 防护措施评价 工作场所布局、分区与分级；屏蔽设计；防护安全装置、其他防护措施 核实布局、屏蔽设施施工、防护用品配备和使用、辐射剂量报警仪等 辐射监测计划 （监测与评价） 辐射源监测、工作场所监测、个人剂量检测、监测计划评价 建设单位自主监测：对建设项目单位辐射监测大纲的制定、实施和定期复审情况 自主监测的种类及监测结果是否符合相关法规、标准规范的要求叙述验证监测的内容, 监测使用的仪器与方法 辐射危害评价 正常条件下的辐射危害评价、异常和事故情况下打辐射危害评价 正常条件下的辐射危害评价：根据监测结果，推算工作人员受照剂量 异常和事故情况下的辐射危害评价：估算潜在照射概率，受照人数和危害 应急与响应 应急组织与职责、应急准备、应急计划、应急能力（演练） 放射防护管理 管理组织和制度、职业人员健康管理 结论 建议 结论：放射防护设施防护设拖正常 附件 项目单位委托书、合同，有专家审查意见、个人意见、专家意见采纳情况等，建设单位辅助资料 随机抽取预评、控评报告书各2份：查看评价报告的格式和内容、引用法规标准、评价结论等 表3 放射诊疗建设项目评价报告表 评价项目 预评报告表 控评报告表 主要问题 建设单位基本情况 单位名称、负责人、地址、邮编、联系人、电话、项目名称、建设地