医院评价标准（护理部分）质控检查方案（县区版）.docVIP

医院评价标准（护理部分）质控检查方案（县区、卫协版） 项目 评价要素 分值 评价内容与方法 扣分标准 评价结果 健全护理 管理组织体系 （12分） （1）护理管理组织体系完善。 4 　查阅文件及资料，了解护理管理组织体系情况。 ①副院长以上分管护理工作。实行院长领导下的护理部主任负责制。②护理管理体制：护理部—科护士长—病区护士长负责制（三级医院）， 护理部——病区护士长负责制（二级医院），护士长负责制（一级）。 一项不达标扣1分。 （２）护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。 4 护理部实行目标管理责任制； ①护理部有年度工作计划、季安排、月重点及年度工作总结。 缺1项扣1分 ②结合管理体制，落实护理部—科护士长—病区护士长负责制（三级医院）、护理部——病区护士长负责制（二级医院）考核制度，明确责任分工。 分工不明确扣1分。 ③护理部（或一级机构护理）有工作评价制度与程序等文件，有督查记录。查督查记录，随机查阅护士长记录。 无记录不得分，不完善扣1分。 （3）设置护理质量管理委员会，进行护理质量管理。 4 ①设立护理质量管理委员会，护理单元有组长的三级或二级护理质量控制小组。 无质量管理组织不得分；有组织未履行质控职责扣0.5分；科室无质量控制小组扣0.5分； ②质量控制小组有具体监管制度，有专（兼）职人员开展质控工作。随机抽查2个病区相关资料。 无制度、未开展工作扣0.5分。无质控记录扣1分。 护理人力 资源管理 （12分） （１）根据医院等级与功能，合理配置护理人员。 4 ①落实《护士条例》等规定，严格护士执业准入管理。护理人员梯队与结构合理，能满足质量保证。 发现1人次无证上岗不得分，人员配置不合理酌情扣分。 ②制定特殊护理岗位（如：急诊科、手术室、ICU等）人员准入制度。 无制度扣1分 ③对各级各类护士资质、岗位技术能力有明确要求。有护士资质审核制度与程序；建立个人技术考评档案，收集护士学历、执业证书、培训证明、继续教育学分证明等证明文件的复印件，存档备查。抽查相关证明文件和证书。 1人次不合格不得分 ④加强重点专科如ICU、手术室、CCU岗位护士的专科培训。随机抽查。 1人次不合格不得分 （２）病区护理人员配置符合标准。 4 病房护士与床位比至少达到0.4:1，重症监护室护士与床位比至少达到2.5:1，医院护士总数至少达到卫生技术人员的50％。①查阅医院人事资料，核实护士数量与床位比。不达标不得分②随机抽查病区护理人员配置。 1项不符合要求扣1分。 （3）有紧急状态下护理人力资源调配方案。 2 查资料。 无预案扣2分。 （4）有各级各类护士在职培训计划。 2 有护士培训计划与实施记录。院内年培训率达100%，专科培训率≥85%。查有关资料 。 无培训计划扣1分；1项培训率不达标扣0.5。 三、健全护理工作制度、岗位职责和规程。 （8分） （１）有健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等文件或手册，并保证实施。 3 　 缺一项扣1分 （２）护士知晓并落实护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程。 3 现场考核。基础护理合格率（三级医院）≥90％；（二级医院）≥85%；危重患者护理合格率（三级医院）≥90％；（二级医院）≥85% 1人次回答不全扣0.5分； 1人次操作不合格扣1分。 （３）各护理岗位护士明确岗位职责和工作标准。 2 现场抽查。 1人次回答不全扣0.5分 四、制定并落实护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。 （20）  （１）落实基础护理质量评价标准。 2 　①查阅资料。②基础护理合格率（三级医院）≥90％；（二级医院）≥85%，查看记录。 无标准扣1分。基础护理合格率每下降1%扣1分。 （２）实施专科护理质量标准。 2 护士掌握专科疾病护理常规，根据病情护理措施到位，能处理专科紧急情况。抽查手术科室和非手术科室,现场考核专科护理落实情况。 1项不符合要求扣1分。 （３）建立质量可追溯的机制，定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中。 3 有质量标准评价机制。每月对护理质量有检查、有分析、有评价、有改进措施与记录。查资料及工作记录。 缺1项扣1.5分。 （４）按照《病历书写基本规范（试行）》进行护理文件书写，有定期的质量评价。 3 ①按照《病历书写基本规范（试行）》和辽宁省《辽宁省护理病历书写要求及质量标准（试行）》要求，书写护理病历。 ②护理部至少每季度组织一次质量评审。查资料。 一处不合格扣1分 酌情扣分。