基地申报表(总表200508.docVIP

卫生部专科医师培训基地申报表 （供试点基地用） 医院名称： 申报专科： 申报日期： 卫生部科教司 2005年8月 表 说 明 1.培训基地的申报和认定以专科为单位。一家医院拟申报多个专科的培训基地时，每个专科应分别填写一份完整的《卫生部专科医师培训基地申报表（供试点基地用）》。申报表内容应详尽、属实，不漏填。 2.表2的《各专科医师培训基地专科情况表》，请填写与申报基地相对应的《专科情况表》。 3.表3中“培训基地负责人”指申报专科的科室负责人。 4.符合条件的医院独立申报的，请填写表1～4；一家医院申报多个培训基地的，每个基地均应填写并打印表１～4；同时每个医院填写一份表5。联合其他医院申报的，由牵头医院填写表１～4和表6；联合医院不能再独立申报该专科，也不能再与其它医院联合申报该专科。此处牵头医院指承担主要培养任务并牵头申报的医院，联合医院指提供部分培养条件的医院。 5.每家联合医院应分别填写一份《卫生部专科医师培训基地申报表》的表2，并在封面的“申报专科”一栏注明“联合申报”字样。联合申报的医院之间应签定《联合申报协议》，具体内容根据培养需要确定。 6.递交申报表时，请使用打印件，加盖公章后不得涂