高血压老年人糖尿病重性精神病年检表.docVIP

住院治疗情况 住院史 入/出院时间 原 因** 医疗机构名称 病案号 / / 家 庭 病床史 建/撤床时间 原 因** 医疗机构名称 病案号 / / 用药 情况 服药依从性 ： 1规律服药 　2间断服药 　3不服药 □ 药物1 用法 每次 mg（片）　每天 次 药物2 用法 每次 mg（片）　每天 次 药物3 用法 每次 mg（片）　每天 次 药物4 用法 每次 mg（片）　每天 次 药物5：胰岛素 用法 吸氧* 平均每日 小时 非免 疫规划预防接种史 流感疫苗 1未接种 2一次 3二次 □ 肺炎球菌疫苗 1从未接种 2近五年内接种 3 五年前接种 □ 其它疫苗名称1 其它疫苗名称2 健康评价 1年检无异常 □ 2有异常 异常1 异常2 异常3 异常4 健康教育处方 定期随访： □ 1无需 2每两年 3每年 4每3个月 危险因素控制： □/□/□/□/□/□ 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼 5减体重（目标 ） 6流感疫苗接种 7肺炎疫苗接种 8其他 注：*有条件的地区，可选择开展的项目 **如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。 高血压、糖尿病患者健康体检年检表 姓名： 编号□□-□□□□□ 年检日期 责任医生 内容 检 查 项 目 症 状 1头痛 2头晕 3心悸 4胸闷 5胸痛 6慢性咳嗽 7咳痰 8呼吸困难 9多饮 10多尿 11体重下降 12乏力 13关节肿痛14视力模糊15手脚麻木16消瘦17尿痛 18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花 22耳鸣 23其他 □/□/□/□/□/□/□ 一 般 状 况 体 温 ℃ 脉 搏 次/分 呼 吸 次/分 血 压 左 侧 / mmHg 右 侧 / mmHg 身 高 cm 体 重 Kg 腰 围 cm B M I Kg/m2 老年人 认知功能* 1粗筛阴性 2粗筛阳性 □/□ 3简易智力状态检查量表，总分 老年人 情感状态* 1粗筛阴性 2粗筛阳性 □/□ 3老年人抑郁评分检查，总分 生活质量* SF36评分 脏 器 功 能 视 力 左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ） 听 力 1听见 2听不清或无法听见 □ 运动功能 1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作 □ 查 体 皮肤、巩膜 1正常2黄染3苍白 □ 淋巴结 1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 □ 肺 桶状胸：1否2是 □ 呼吸音：1正常 2异常 □ 罗 音：1正常　　2干罗音 3湿罗音 　4其他 □ 心 脏 心率 次/分 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐 　　 □ 杂音：1无 2有 □ 腹 部 压痛：1无 2有 □ 包块：1无 2有 □ 肝大：1无 2有 □ 脾大：1无 2有 □ 移动性浊音：1无 2有 □ 下肢水肿 1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 □ 下肢水肿 1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 □ 肛门指诊* 1正常　2 触痛　 3包块　 4其他 □ 前列腺 ：1 正常　2异常 □ 其 他 健康辅助检查 血常规* Hb g/L WBC /L PLT /L 其他 尿常规* 尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其他 大便潜血* 1阴性 2阳性（见大肠癌筛查） □ 肝功能* ALT U/L, AST U/L, ALB g/L， TBIL umol/L，/L mg/dl 空腹血糖* mmol/L HBsAg* 1阴性2阳性 □ 眼 底* 1正常 2异常 □ 心电图* 1正常 2异常 □ 胸 片* 1正常 2异常 □ 其 他* 特殊人群检查* 糖尿病 足背动脉搏动 1有 2无 □ 糖化血红蛋白 _____________％ 高血压 血 生 化 K+__________________________ Na+__________________________ C O P D 症 状 咳 嗽 0分：无咳嗽 □ 1分：轻度（间断咳嗽，不影响正常工作和生活） 2分：中度（介于轻度与重度之间） 3分：重度（昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠） 咯 痰 0分：无痰 □ 1分：少（昼夜咯痰量＜10ml） 2分：中（昼夜咯痰量10～50ml） 3分：多（昼夜咯痰量＞50ml） 呼吸困难 0分： 剧烈运动（如跑步）时感气短 □ 1分：快步走或上楼时感气短 2分：平地正常速度行走100米感气短 3分：日常活动（如穿衣、起床