【医学课件】术后恶心呕吐防治专家共识.pptVIP

术后恶心呕吐防治专家共识 冯心宇 PONV的发生率 据国内外统计,PONV在住院手术患者中的发生率约20％～30％，高危PONV患者发生率达70％～80％，门诊手术患者则为30%。 PONV主要发生在手术后24～48小时内，但也可能持续达3-5天之久 PONV产生的影响 PONV可以导致患者程度不等的不适 严重PONV可导致伤口裂开，切口疝形成，吸入性肺炎，水电解质和酸碱平衡紊乱，使口服药物、食物或液体不能进行，是延长日间手术患者住院时间的第二大因素，也影响患者的术后恢复。 影响PONV发生率的因素 1、患者因素：女性、非吸烟、有PONV史或晕动病史者发生率高。成人50岁以下患者发病率高，小儿3岁以下发病率较低，术前有焦虑或胃瘫者发生率高。 影响PONV发生率的因素 2、麻醉因素 使用吸入麻醉药 使用阿片类镇痛药、硫喷妥钠、依托咪酯或氯胺酮也增高PONV发生率 容量充足，则可减低PONV发生率 影响PONV发生率的因素 3、手术因素 长时间手术，尤其是3h以上的手术。某些手术类型（腹腔镜手术、胃肠道手术、神经外科手术、眼科斜视矫形术、妇产科手术和头面部整形手术）PONV发生率也可能较高 PONV评分 视觉模拟评分法（VAS）：以10cm直尺作为标尺，一端表示无恶心呕吐，另一端表示为极其严重的恶心呕吐，4cm以下为轻度PONV，7cm以上为重度PONV PONV的发生机制 呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区（Area postrema）化学触发带和孤束核上方。分为化学感受器触发带和神经反射中枢 神经反射中枢接受皮层（视觉、嗅觉、味觉）、咽喉、胃肠道和内耳前庭迷路、冠状动脉及化学触发带的传入刺激 化学触发带包括了5-HT3受体、5-HT4受体、阿片受体、胆碱能受体、大麻受体、多巴胺受体等多种与恶心呕吐相关的部位，位于第四脑室底面血-脑脊液屏障外。5-HT3受体位于迷走神经传入纤维终止处的脑干化学触发带中央 恶心呕吐的传出神经包括迷走神经、交感神经和膈神经 抗呕吐药的分类 治疗PONV应针对其原因，选择药物应针对受累的神经递质和受体，预防PONV的药物应主要作用于呕吐中枢和化学触发带。根据抗呕吐药的作用部位可将抗呕吐药物分为： ①作用在皮层：苯二氮卓类 ②作用在化学触发带： 吩噻嗪类（氯丙嗪、异丙嗪和丙氯拉嗪）、丁酰苯类（氟哌利多和氟哌啶）、5-HT3受体拮抗药（昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼、阿扎司、和多拉司琼、帕洛诺司琼） ③作用在呕吐中枢： 抗组胺药（苯甲嗪和羟嗪）、抗胆碱药（东莨菪碱） ④作用在内脏传入神经： 5-HT3受体拮抗药、苯甲酰胺类（甲氧氯普胺） 其他：皮质激素类（地塞米松和倍他米松） 1.抗胆碱药 这类药物作用机制是抑制毒蕈碱样胆碱能受体，并抑制乙酰胆碱释放 该类药物可阻滞前庭的冲动传入，主要用于治疗运动病、眩晕、病毒性内耳炎、梅尼埃病和肿瘤所致的恶心呕吐 主要使用东莨菪碱贴剂防治PONV 2.抗组胺药 组胺受体可分为H1、H2和H3三种类型 H1受体与过敏、炎性反应相关 H2受体与胃酸分泌相关 H3受体与组胺释放有关 苯海拉明的推荐剂量是1mg/kg静注 3.丁酰苯类 小剂量氟哌利多（0.625-1.25mg）能有效预防 PONV，与枢丹4mg效果相似。 氟哌利多因可能导致QT间期延长和尖端扭转性室速而受到美国FDA的黑框（black box）警告。但不少学者和文献认为此类并发症是时间和剂量依赖的，主要见于抗精神病的几周或几个月连续使用，而小剂量应用于PONV是安全的，在成人使用低剂量的本品对QT间期的影响与昂丹司琼及安慰剂无差别，但也提示在防治PONV时应避免大剂量使用本品或与其他可延长QT间期的药合用，已证明甚至在非常小剂量时（10～15μg/kg），也有抗呕吐作用 增加剂量虽增强抗呕吐疗效，也带来副作用危险，如镇静，锥体外系症状。锥体外系症状主要发生在较年长的儿童，剂量大于50～75μg/kg 氟哌啶醇被推荐为氟哌利多的替代品，0.5-2mg静注或肌注对PONV有较好的预防作用，可在诱导后或手术结束前用药 4.糖皮质激素 抗呕吐机制仍不清楚，量效关系也不明确 由于地塞米松发挥作用需一段时间，应在手术开始时给药，主要需注意可能增高糖尿病患者的血糖 5.苯甲酰胺类 甲氧氯普胺有中枢和外周多巴胺受体拮抗作用，也有抗血清素作用，加速胃排空，抑制胃的松弛并抑制呕吐中枢化学感受器触发带，最常用于胃动力药和作为抗肿瘤化疗相关呕吐的辅助治疗用药，常规剂量10～20mg并未被证明有预防PONV作用 一组大样本研究表明，只有在高达50mg时与地塞米松8mg联合用药, 对PONV的预防效果才优于单用地塞米松8mg，显然如此大剂量的甲氧氯普胺可能增加锥体外系统的并发症 6、5-HT3受体拮抗药