省直医保慢特病申请流程和表格 .docVIP

安徽省直医保特殊病种门诊政策和流程介绍600元不能报销（相当于住院的门槛费），其余费用可以400元。 特殊病门诊申请流程：1、准备能证明患有特种病的出院小结等材料，填写《特殊病种门诊申请表》，到三级医院诊断盖章；2、带以下材料到拟申请的门诊定点医院的医保办办理：①《特殊病种门诊申请表》；②社保卡；③身份证；④一张一寸照片；⑤申请高血压的 附件：》 人教处咨询电话：座机电话号码，zhangyh@hfcas.ac.cn 联系人：张艳辉 2号楼326房间 安徽省直基本医疗保险特殊病种门诊申请表 姓名 性别 出生日期 年 月 日 家庭地址 医保号 工作单位 中国科学院合肥物质科学研究院 联系电话 申请病种名称： 三级定点医院诊断结论： 科室主/副主任医师： （诊断医院盖章） 年 月 日 年 月 日 申请门诊定点医院名称： 本人签名： 定点医院意见： （门诊定点医院盖章） 年 月 日 注： 1、确诊为特殊病种后，选择一家门诊定点医院，凭本表并附一张一寸彩色照片，到省医疗保险基金管理中心办理“合肥地区基本医疗保险特殊病种门诊医疗卡”。 2、每年的2月1日前，参保人员可变更一次门诊定点医院。 省医疗保险基金管理中心 2006年2月印刷