指導医認定申請-日本顎顔面インプラント学会.docVIP

様式１ 公益社団法人日本顎顔面インプラント学会認定 顎顔面インプラント指導医申請書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請年月日　平成　　年　　月　　日 公益社団法人日本顎顔面インプラント学会　　　　　　理事長　殿 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　専門医制度委員会　殿 現在の所属 申請者氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　印 会員番号　 関係書類 １．指導医申請書　　　　　　　　　　　　　　　（様式１） ２．履歴書　　　　　　　　　　　　　　　　　　（様式２） ３．歯科医師または医師免許証（写） ４．本学会専門医認定証（写） ５．研修施設通算10年以上在職証明書 ６．本学会10年以上継続会員証明書　　　　　　　（様式３） ７．診療実績報告書 　　（１）手術一覧表（100症例100症例20症例20症例 TEL: FAX: 連絡先メールアドレス 　　　　　　　　　　　　　　　　　＠　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 様式２ 　　　 履歴書 (ふりがな） Ｍ ? Ｆ 　　　　年　　　月　　　日生（　　　　歳） 氏　名 本籍地 現住所 年 月 日 学歴?資格?免許?専門医等の事項 自 至 職歴?研修歴等の事項 学会および社会における活動 上記のとおり相違ありません 　　　　年　　月　　日 氏　名 （自　署） 印 記入上の注意 １．学歴は大学卒業から大学院、研究生、専攻生、学位などを記入してください。 ２．資格、免許は歯科医師または医師の免許、学会専門医取得などを記入してください。  様式３ 　※　氏名?会員番号のみご記入ください。  学会会員証明書 年　　　　月　　　　日 公益社団法人日本顎顔面インプラント学会 殿 会員番号　第 号 は （↓記入不要） から引き続いて 本学会会員であることを証明します。 以上 事務局記入欄 年会費　　完納　?　未納　（　　　　　年度から） 確認印 所属機関 住所 備考 月　　日  （１）手術一覧表 記入年月日 年　　　月　　　日 申請者氏名 施設名 症例番号 生年月日 性 手術年月日 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 以下複写して100症例分を記載して下さい．  インプラントに関連した骨造成手術を20症例以上含む，インプラント埋入100症例以上の執刀指導内容を記載．以下複写して100症例分を記載して下さい． 診療実績報告書　（１）手術症例報告 申請者名 症例番号 症例生年月日 男?女 手術年月日 手術名 注：L版程度の大きさで，上質紙にプリントした術前術後のパノラマエックス線写真を添付してください． インプラント症例は上部構造を装着し，口腔治療を終了してから2年以上経過観察を行った症例とする． 初診日　　　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　術前????????? 線 　　年　　月　　日 埋入手術日　 　　年　　月　　日　　　　　　　　　　上部構造装着　　　年　　月　　日 上部構造装着後２年以上経過時?????????線 　　　年　　月　　日 臨床経過および手術の概要 審査委員コメント 様式４－２  診療実績報告書 （１）骨造成手術一覧表 記入年月日 年　　　月　　　日 申請者氏名 施設名 症例番号 生年月日 性 手術名