问卷研究案审查申请单 .docVIP

人體試驗委員會審查申請表 IRB編號 計畫編號 計劃名稱 （中文） （英文） 計劃主持人 姓名(中文)： (英文)： 服務機構： 單位： 職稱： 連絡電話： e-mail: 協同主持人 (視需要增減欄位) 姓名(中文)： (英文)： 服務機構： 單位： 職稱： 連絡電話： e-mail: 研究人員 (視需要增減欄位) 姓名(中文)： (英文)： 服務機構： 單位： 職稱： 連絡電話： e-mail: 聯絡人 □院內 □院外 (視需要增加欄位) 姓名(中文)： (英文)： 服務機構： 單位： 職稱： 連絡電話： e-mail: 申請型態 □一般審查 □簡易審查 (請加填簡易審查核對表) □免予審查(請加填免審核對表) 試驗期間 西元__年__月__日 起 至 西元__年__月__日止，試驗年限_________ 1.執行中心 類型 □本院 執行院區:□永康□柳營□佳里□台南分院(可複選) □本國 單一中心執行機構：________________ □本國 多中心 執行機構：___________________________ □全球 多中心 跨國參與國家：_______________________ 本國執行機構：_________________________