糖尿病肾脏疾病理诊断及分期进展.doc

糖尿病肾脏疾病理诊断及分期进展 临床肾脏病杂志 2014-10-25 发表评论 分享 文章作者：胡章学 糖尿病肾脏疾病(DKD)是糖尿病患者糖代谢紊乱导致的肾脏微血管远期并发症，蛋白尿是DKD最常见的临床表现。在欧美和日本，DKD已成为终末期肾脏疾病（ESRD)最主要的病因之一，在每年新发的ESRD中占40%。 我国ESRD患者中DKD的比例也在不断上升，根据北京透析登记结果，年度新进人ESRD患者中DKD比例由2003年的10.2%上升至2011年的35.1%。 DKD占同期肾活检比例由上世纪的2.57%上升到4.31%m。DKD通常经临床诊断，其病理特点和意义常被忽视，因此特在此介绍糖尿病肾损伤的病理特点、相关分级及其意义。 一、DKD的病理特点 1936年，Kimmelstial和Wilson首次描述了DKD肾小球系膜基质扩张(即弥漫性系膜硬化)，开始认识DKD的病理特征。目前认为DKD的主要病理特点仍然是系膜扩张、肾小球基底膜（GBM)增厚和/j、动脉透明变性。最早期DKD可见肾小球肥大，也可正常大小。 糖尿病发病2年后即可在电镜下发现GBM增宽，5年后在光镜下可发现因基质积聚导致的球性、弥漫性系膜区增宽。GBM增宽和系膜扩张是DKD主要的肾小球病变，蛋白尿正常的糖尿病患者也可出现，此类患者可在数年后逐渐出现微量蛋白尿。 系膜扩张导致毛细血管襻滤过面积下降，是DKD肾滤过功能丧失的主要原因，与肾小球滤过率（GFR)下降有关，但是GBM增厚与GFR下降无关。 随着糖尿病病程延长，系膜扩张进行性加重，会逐渐出现结节性硬化。1型糖尿病(type1diabetesmellitus，T1DM)—般在发病15年后出现结节性硬化，结节在肾小球的分布不均匀，病变小球通常只有1?2个大小不一的圆形或卵圆形结节，无细胞或少细胞，周边常有系膜细胞带，六胺银染色可见结节存在分层，常伴系膜溶解和毛细血管微血管瘤。 结节性硬化推测源于反复的系膜溶解、微血管瘤形成、毛细血管塌陷和修复。在结节性硬化早期可见内皮细胞从GBM剥离，也可见红细胞碎片，提示微血管损伤参与结节性硬化的形成。 内皮细胞剥离可能破坏GBM和系膜区的连接。结节性硬化提示更长的糖尿病病程和更差的预后，更明显的视网膜病变被认为是早期DKD向进展期转化的重要标志。 既往认为结节性硬化为DKD特有，但是单克隆免疫球蛋白沉积病、系膜毛细血管型肾小球肾炎、感染后肾炎吸收期、淀粉样变性均可出现结节样病变，需要结合病史、免疫荧光、特殊染色以及电镜等进行鉴别。 DKD肾小球血桨局部渗出形成透明变性。透明变性出现在包曼氏囊基底膜和壁层上皮细胞之间称为“球囊滴”，位于毛细血管腔内则称为“纤维蛋白帽”。这些病变其实并不含纤维素，宜称为透明变性。 球囊滴较为特异，但是形成机制尚不明确。连续切片显示出现DKD球囊滴总伴随毛细血管襻与包曼氏囊的黏连，推测因黏连血浆渗出进入包曼氏囊壁形成球囊滴。纤维蛋白帽则较为常见，可见于局灶节段肾小球硬化等导致肾小球硬化的疾病，不具有特异性。 DKD也存在小管间质病变。与GBM相似，肾小管基底膜（TBM)也会增厚。T1DM的小管间质以及血管病变和肾小球的病变相平行，在进展期间质纤维化与肾功能下降相关。 出、入球小动脉透明变性是DKD的特征性血管病变，与单纯累及人球小动脉的其他疾病如原发性高血压不同。2型糖尿病（type2diabetesmellitus，T2DM)通常发病年龄晚于TT1DM，除了上述血管病变还常常伴随不同级别的大、中型血管硬化，影响肾功能。 通常DKD没有免疫复合物沉积，但可出现沿GBM和TBM的IgG线样、均质沉积。这种沉积并不意味着免疫损伤，因为白蛋白也呈现类似的沉积。但是需要和其它的非糖尿病性肾损伤相鉴别。 二、糖尿病合并非糖尿病性肾损伤 T1DM的DKD主要以肾小球病变为主，小管间质和血管病变与之相平行，呈现出上述典型表现。T1DM出现肾损伤的患者仅5%为非DKD。 因此，对于T1DM患者，满足糖尿病、蛋白尿、视网膜病变“三联征”即可临床诊断DKD。但是T2DM的肾损伤更为复杂。T2DM多为成年人，常伴有代谢综合征，易出现或合并其它非糖尿病性肾脏疾病(non-diabeticrenaldisease，NDRD)。 因为不是所有的糖尿病伴肾损伤患者均做了肾活检，确切的NDRD比例未知。各家报道的NDRD比例和类型存在较大差异，取决于肾活检的指征、纳入研究的患者的标准，以及地域因素，也受到样本量的影响。 在伴有蛋白尿的非胰岛素依赖型糖尿病（NIDDM)患者中，Parving报道NDRD的比例为23%，该研究为前瞻性M。Gambara报道伴蛋白尿的DDM中33%为NDRD，而该