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中等职业学校学生及家庭情况调查表 学校： 专业： 班级： 学基 生本 本情 人况 姓名 性别 出生年月 民族 身份证号 政治面貌 入学前户口 □城镇　□农村 家庭人口 毕业中学 个人特长 孤　残 □是　□否 单　　亲 □是　□否 烈士子女 □是　□否 家庭 通迅 信息 详细通讯地址 入学时间 年 月 日 邮政编码 固定电话： 手机： 家 庭 成 员 情 况 姓名 年 龄 与学生 关系 工作（学习）单位 职 业 年收入 （元） 健康 状况 联系电话 影响家庭经济 状况 有关 信息 家庭人均年收入　　　　元。学生本学年是否已获资助情况 。 家庭遭受自然灾害： 。家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残废、年迈而劳动能力弱情况： 。 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 其他情况： 。 签 章 学生本人： 学生家长或监护人： 学生家庭所在地乡镇或街道民政部门 经办人签字： 单位名称： （加盖公章） 年　　月　　日 学生家庭所在县级民政部门 经办人签字： 单位名称： （加盖公章） 年　　月　日 民政部门信息 乡镇或街道民政部门 详细通迅 邮　　编 联系电话 县　　级 民政部门 详细通迅 邮　编 联系电话