质控简报中培训内容.docVIP

质控简报中培训内容 等级医院评审的内容 等级医院评审标准与指标设置 本标准共设置7章69节356条标准与监测指标。 评审标准设置：第1-6章63节321条标准，用于对医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。 其中，为保证医院的医疗质量与患者安全，《实施细则》将那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达合格以上要求，势必会影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。 评审检测指标设置：第7章6节35条，用于对医院的运行医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。 四、评审标准内容（共6章63节321条标准） 1.医院功能任务：强调医院应明确自身定位，充分体现公立医院的公益性，充分发挥在医、教、研等方面的带动作用。 2.医院服务：围绕医疗质量与安全，检查以人为本，突出服务理念的贯彻与服务流程的科学设计。 3.患者安全：主要是突出十大患者安全目标，确保患者安全。 4.医疗质量安全管理与持续改进：以医疗质量与安全为核心，全面构架医疗质量与安全管理框架，梳理医院内部管理职责，对重点科室、重点人员、重点流程给予明确要求，确保医疗质量与安全。 5.护理管理与质量持续改进：理顺护理管理体系，明确护理重点工作任务，落实优质护理。 6.医院管理：多纬度覆盖医院内部管理，加强自我管理与约束。 五、评审监测指标内容（第7章共6节35条标准）：通过对二级综合医院的日常运行，医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价，促进医疗质量与安全的持续改进。 1.医院运行 2.住院患者医疗质量与安全 3.单病种质量 4.重症医学质量 5.合理用药 6.医院感染控制病例 等级医院评审标准与指标设置 一、判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。 Ａ B C D 优 秀 良 好 合 格 不合格 达标率≥90% 达标率≥80% 达标率≥60% 达标率≤60% 完全达到 一般水平以上 一般水平 一般水平以下 有持续改进成效良好 有监管有结果 有机制且能有效执行 仅有制度或规章或流程，未执行 ＰＤＣＡ ＰＤＣ ＰＤ 仅Ｐ或全无 二、第一章至第六章各章节的条款分布 名 称 章 节 标准条款 重点 ★ 第一章 医院功能任务 1 6 27 5 第二章 医院服务 1 8 37 5（7） 第三章 患者安全 1 10 25 4（6） 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 1 23 162 27（31） 第五章 护理管理与质量持续改进 1 5 30 3 第六章 医院管理 1 11 60 6（9） 合 计 1 63 321 47（61） 三、现场321条标准评审结果 类别 项目 第一章至第六章标准条款321条 47项核心条款 C级 B级 A级 C级 B及 A级 甲等 ≥90% ≥60% ≥20% ≥100% ≥70% ≥20% 乙等 ≥80% ≥50% ≥10% ≥100% ≥60% ≥10% 一、新一轮等级医院评审评价的特点及该重视要点 1.凸显“以病人为中心”的医院系统评价 病人感受：预约诊疗、流程、环境、便民措施 病人合法权益：告知义务，实验知情同意、投诉处理（注意替代诊疗方案的告知）。 基本医疗服务：优先医保项目、收费管理 2.强化质量及安全的医院内涵建设的评价 依法执业：科目、技术、装备、人员的准入及分级授权管理（抗菌药物适用受权、诊疗技术人员准入及授权） 患者身份识别：唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证等）、腕带标识（重症监护病房、新生儿室、 手术室、急诊室、产房等） 手术安全核查制度和特殊用药的管理：（手术前、后安全核查、手术部位识别、手术风险评估等） 临床“危机值”报告制度：（与医技科室商量确定本科室“危机值”） 各种有关应急预案：停电、火灾、电脑网络瘫痪、跌倒、与诊疗有关的意外事件或并发症（科室有自己应急预案） 妥善处理医疗安全：（不良）事件：鼓励报告、持续改进、患者参与。 3.强调公益性及卫生改革 应急救援(明确本科室参与医院应急救援的任务及人员） 对口支援（落实到位，不能弄虚作假） 健康教育（有健康教育相关制度并落实，出院小结有记录，出院有随访） 临床路径管理、单病种管理、优质护理等（至少完成规定病种、病区） 4.遵循PDCA循环原理，进行全面质量管理 一、新一轮等级医院评审评价的特点及该重视要点 1.凸显“以病人为中心”