培训课件-金燕生命体征的评估与.ppt

测量血压的注意事项 【注意事项】 定期检测、校对血压计 对需密切观察血压者，应做到四定，即定时间、定部位、定体位、定血压计 发现血压听不清或异常，应重测。测血压前如病人有运动，情绪激动，进食等活动，应安静休息20—30分钟再测。 正确选择测量肢体：有偏瘫者应选健侧肢体，一侧肢体正在输液或施行过手术，应选择对侧肢体测量。 防止产生误差：1）袖带过窄，血压值偏高2）袖带过宽，血压值偏低3）手臂位置低于心脏、吸烟、进食、运动等，血压值偏高，反之，则偏低。 呼吸的评估与护理 呼吸：机体在新陈代谢过程中,需要不断地从外界环境中摄取氧气,并把自身产生的二氧化碳排出体外，机体与环境之间所进行气体交换过程，称为呼吸。 正常呼吸 频率16～20 次/分，节律规则，呼吸运动均匀无声且不费力 呼吸与脉搏比为1:4 男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主 呼吸的生理变化 年龄：年龄越小呼吸频率越快 活动：剧烈动呼吸加深加快；休息和睡眠时呼吸减慢 情绪：紧张、愤怒、害怕等时引起呼吸加快 性别：同年龄的女性比男性稍快 血压：血压升高呼吸减慢减弱；血压降低呼吸加快加强 环境：环境温度升高或海拔增加，均会使呼吸加深加快 频率异常 呼吸过速 又称气促 特点：呼吸频率＞24 次/分 见于发热、疼痛、甲亢 体温每升高1℃，呼吸频率增加3～4次/分 呼吸过缓 特点：呼吸频率＜12次/分 见于颅内压增高、巴比妥类药物中毒 深度异常： 深度呼吸 又称库斯莫氏(Kussmaul’s)呼吸 特点：深而规则的大呼吸 见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒 浅快呼吸 特点：浅表而不规则 见于呼吸肌麻痹、肺与胸膜疾病、濒死者 节律异常： 潮式呼吸 特点：浅慢－深快－浅慢－暂停，周而复始 见于中枢神经系统疾病 间断呼吸 特点：呼吸和呼吸暂停现象交替出现 声音异常： 蝉鸣样呼吸 特点：吸气时产生一种极高的似蝉鸣样音调 见于喉头水肿、喉头异物 鼾声呼吸 特点：呼吸时发生一种粗大的鼾声 见于昏迷者 呼吸困难： 一种常见的症状及体征 主观上感到空气不足，客观上表现为呼吸费力，出现发绀、鼻翼煽动、端坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸活动，造成呼吸频率、深度、节律的异常 临床分为： 吸气性呼吸困难 特点：吸气显著困难，有明显的三凹症 见于气管阻塞、异物、喉头水肿 呼气性呼吸困难 特点：呼气费力 见于支气管哮喘、 阻塞性肺气肿 混合性呼吸困难 特点：吸气、呼气均感费力 见于广泛性肺部疾病 异常呼吸的护理： 密切观察病情变化 休息与活动 饮食 保持呼吸道畅通 吸氧 心理护理 健康教育 呼吸的测量： 操作步骤： 体位：舒适 方法：护士将手放在患者的诊脉部位似诊脉状，眼睛观察患者胸部或腹部的起伏 观察：呼吸频率、深度、节律、音响、形态 及有无呼吸困难 计数：常脉搏测30秒,乘以2；异常者测1分钟 记录 维持呼吸功能的护理技术 清除呼吸道分泌物的护理技术 有效咳嗽 叩击 体位引流 吸痰法 1.有效咳嗽的步骤： 体位：坐位或半卧位，屈膝，上身前倾 双手抱膝或在胸部和膝盖上置一枕头并用两肋夹紧，深吸气后屏气3秒钟 患者腹肌用力及两手抓紧支持物（脚和枕），用力做爆破性咳嗽，将痰咳出 2.叩击的步骤： 叩打胸背部，借助振动，使分泌物松脱而排出体外 手法 背隆掌空 自下而上，由外向内 3.体位引流的步骤： 置患者于特殊体位，将肺与支气管所存积的 分泌物，借助重力作用使其流入大气管并咳出体外 患肺处于高位 痰液粘稠者可吸入、祛痰药 时间与次数：2～4 次/日，15～30分/次，宜在空腹时进行 监测：患者的反应，引流液的色、质、量 联合使用，提高疗效 4.吸痰法： 经口、鼻腔、人工气道将呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通畅，预防吸入性肺炎、肺不张、窒息等并发症的一种方法 用于各种原因引起的不能有效咳嗽、排痰者如：年老体弱、危重、昏迷、麻醉未清醒前等 【操作步骤】 核对 调节负压 成人40.0～53.3kPa 儿童＜40.0kPa 检查：口、鼻腔，取下活动义齿 体位：患者头部转向一侧，面向操作者 试吸：连接吸痰管,试吸少量生理盐水 吸痰 先吸口咽部分泌物，再吸气管内分泌物； 若气管切开吸痰，先吸气管切开处，再吸口(鼻)部 手法：左右旋转,向上提出 抽吸：吸痰管退出时，用生理盐水抽吸 观察：气道通畅、患者反应、吸出液色、质、量 安置患者、整理消毒用物 记录 【注意事项】 吸痰前，检查电动吸引器性能及连接 严格执行无菌操作，每吸痰一次应更换吸痰管 吸痰动作轻柔，防止呼吸道黏膜损伤 痰液粘稠时，可配合叩击，蒸气吸入、雾化吸入，提高效果 贮液瓶内吸出液应及时倾倒，不得超过2/3 每次吸痰时间15秒,以免造成缺氧