培训课件-中医病历书写基本规范.ppt

* 首次病程记录 (1)一般项目：患者姓名、性别、年龄、主诉、入院时间（年、月、日、时）、入院途径（门诊、急诊或转院）。 (2)病情要点：包括重要病史、基本生命体征、症状体征，已经取得的实验室检查和特殊检查结果。 (3)入院诊断：同住院病历。 (4)诊疗计划：制订诊治计划，检查计划和治疗计划两大部分；目前进行的诊疗措施，治法、方药；对调摄、护理、生活起居宜忌的具体要求。 * 首次病程记录 　　首次病程记录要体现理法方药的一致性。 * 病程记录 诊疗过程的经常性、连续性记录。 病程记录要求及时、准确、详细，文字清晰简练，重点突出，讨论深入。 病程记录可由医师、实习医师或试用期医务人员书写。 * 病程记录 入院及手术后前3天，至少每日记录1次；危急重症患者，应随时记录（时间具体到分钟）；对病重患者，至少每2日记录一次；对病情稳定的患者，至少每3日记录一次；对病情稳定的慢性病患者。 病程记录一律按时间、内容（另起一行）、签名顺序书写。 * 病程记录 病程记录的基本内容要求： (1)病情变化及治疗情况，特别要注意对生命体征的检查和记录。在病情平稳阶段，要记录患者一般情况，如神志、精神、情绪、饮食、二便等；病情骤然出现变化时，要对病情的变化进行详细记录，并对可能的预后(如合病、并病等)进行分析判断。 (2)各项检查的回报结果，以及前后对比变化及其分析等。 (3)新开医嘱、停用医嘱及其依据。若变更治法及用药，要求有理有据。 (4)原诊断的修改、新诊断的确定，均应说明理由。 (5)详细记录诊疗操作的情况(如腰穿、骨穿、胸穿等)。 * 病程记录 病程记录的基本内容要求： (6)与患者本人、患者家属、患者单位负责人谈话的内容。必要时请对方签字。 (7)上级医师查房记录，要求写明查房者的姓名、技术职务；具体记录对病史、体格检查的补充，对患者情况的分析判断，以及对检查治疗的具体意见。上级医师查房时，应仔细倾听，如实记录，不得主观揣摩推测。必要时由上级医师亲自书写或核对审查后签名。 * 病程记录 (8)危、急、重、难病例的病程记录，应由上级医师亲自书写或审核后签名。 (9)专科会诊记录，由会诊医师亲自在病程记录中或专用会诊单上书写。院外专家会诊或院内大会诊，由经管医师如实记录。 (10)临床药师查房、上级医师查房，与患者病情有关的意见也要记录。 * 病程记录 注意点： 　　１.要求对中药处方进行讲解； 　　２.辨证使用中成药。 * 病程记录 　　　重视疑难病案讨论记录的内容。 * 病程记录 基本内容 　 　自觉症状，客观指征，评价分析，处理意见。 * 阶段小结 住院满1月者必须书写阶段小结。在疾病的诊断与治疗有重大变化时亦须对病情和治疗及时总结。 阶段小结应重点对住院一段时间以来的诊断与治疗的情况进行总结，并提出今后的治疗计划。 交班记录、接班记录、转出记录、转入记录、放化疗小结均可代替阶段小结。 * 出院记录 出院记录内容包括： (1)一般项目：患者姓名、性别、年龄、入院日期、出院日期、住院天数。 (2)入院诊断、诊疗经过、出院情况(症状、体征、实验室检查)、出院诊断、出院医嘱（治疗、调摄的要求，出院带药)。 * 结束语 教学的艺术不在于一定传授本领，而在于激励、 唤醒和鼓舞。即使传授知识，更重要是发展医者观 察、记忆、概括、分析、抽象、表达、实践的能力。 供人以鱼，只解一餐，授人一渔，终身受用。青出 于蓝而胜于蓝，必也。 若能抛砖以引玉,优秀辈出 ，是我之唯一之企也， 愿者请事斯语 。。。。 * * 病历的内容和要求 　　　因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 * 病历的内容和要求 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。 法定代理人：近亲属、关系人、医疗机构负责人或被授权的负责人。 * 病历的内容和要求 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。 法定代理人或关系人 * 病历书写人员资格要求 ⑴未获得执业医师资格者须书写住院病历。