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* 首次病程记录 (1)一般项目:患者姓名、性别、年龄、主诉、入院时间(年、月、日、时)、入院途径(门诊、急诊或转院)。 (2)病情要点:包括重要病史、基本生命体征、症状体征,已经取得的实验室检查和特殊检查结果。 (3)入院诊断:同住院病历。 (4)诊疗计划:制订诊治计划,检查计划和治疗计划两大部分;目前进行的诊疗措施,治法、方药;对调摄、护理、生活起居宜忌的具体要求。 * 首次病程记录 首次病程记录要体现理法方药的一致性。 * 病程记录 诊疗过程的经常性、连续性记录。 病程记录要求及时、准确、详细,文字清晰简练,重点突出,讨论深入。 病程记录可由医师、实习医师或试用期医务人员书写。 * 病程记录 入院及手术后前3天,至少每日记录1次;危急重症患者,应随时记录(时间具体到分钟);对病重患者,至少每2日记录一次;对病情稳定的患者,至少每3日记录一次;对病情稳定的慢性病患者。 病程记录一律按时间、内容(另起一行)、签名顺序书写。 * 病程记录 病程记录的基本内容要求: (1)病情变化及治疗情况,特别要注意对生命体征的检查和记录。在病情平稳阶段,要记录患者一般情况,如神志、精神、情绪、饮食、二便等;病情骤然出现变化时,要对病情的变化进行详细记录,并对可能的预后(如合病、并病等)进行分析判断。 (2)各项检查的回报结果,以及前后对比变化及其分析等。 (3)新开医嘱、停用医嘱及其依据。若变更治法及用药,要求有理有据。 (4)原诊断的修改、新诊断的确定,均应说明理由。 (5)详细记录诊疗操作的情况(如腰穿、骨穿、胸穿等)。 * 病程记录 病程记录的基本内容要求: (6)与患者本人、患者家属、患者单位负责人谈话的内容。必要时请对方签字。 (7)上级医师查房记录,要求写明查房者的姓名、技术职务;具体记录对病史、体格检查的补充,对患者情况的分析判断,以及对检查治疗的具体意见。上级医师查房时,应仔细倾听,如实记录,不得主观揣摩推测。必要时由上级医师亲自书写或核对审查后签名。 * 病程记录 (8)危、急、重、难病例的病程记录,应由上级医师亲自书写或审核后签名。 (9)专科会诊记录,由会诊医师亲自在病程记录中或专用会诊单上书写。院外专家会诊或院内大会诊,由经管医师如实记录。 (10)临床药师查房、上级医师查房,与患者病情有关的意见也要记录。 * 病程记录 注意点: 1.要求对中药处方进行讲解; 2.辨证使用中成药。 * 病程记录 重视疑难病案讨论记录的内容。 * 病程记录 基本内容 自觉症状,客观指征,评价分析,处理意见。 * 阶段小结 住院满1月者必须书写阶段小结。在疾病的诊断与治疗有重大变化时亦须对病情和治疗及时总结。 阶段小结应重点对住院一段时间以来的诊断与治疗的情况进行总结,并提出今后的治疗计划。 交班记录、接班记录、转出记录、转入记录、放化疗小结均可代替阶段小结。 * 出院记录 出院记录内容包括: (1)一般项目:患者姓名、性别、年龄、入院日期、出院日期、住院天数。 (2)入院诊断、诊疗经过、出院情况(症状、体征、实验室检查)、出院诊断、出院医嘱(治疗、调摄的要求,出院带药)。 * 结束语 教学的艺术不在于一定传授本领,而在于激励、 唤醒和鼓舞。即使传授知识,更重要是发展医者观 察、记忆、概括、分析、抽象、表达、实践的能力。 供人以鱼,只解一餐,授人一渔,终身受用。青出 于蓝而胜于蓝,必也。 若能抛砖以引玉,优秀辈出 ,是我之唯一之企也, 愿者请事斯语 。。。。 * * 病历的内容和要求 因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。 * 病历的内容和要求 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等),应当由患者本人签署同意书。 法定代理人:近亲属、关系人、医疗机构负责人或被授权的负责人。 * 病历的内容和要求 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况通知患者近亲属,由患者近亲属签署同意书,并及时记录。 法定代理人或关系人 * 病历书写人员资格要求 ⑴未获得执业医师资格者须书写住院病历。
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