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脑梗塞 神经内一科 马敏 目录 健康 教育 护理问题及护理措施 病例 介绍 一、病情介绍 患者：金学均 性别：男 年龄：64岁 职业：退休 主诉：突发吐词不清、右侧肢体无力6+小时 查体：T:36.8℃ P:111次/分 R:20次/分 BP :198/99mmHg 神志：嗜睡 急性面容，自动体位，运动性失语，查体不合作，瞳孔正常，双肺闻及湿罗音，洼田饮水实验3级 肌力：右上肢肌力1级，右下肢肌力1级 病情介绍 现病史： 患者于入院前6+小时在饮酒后出现突发吐词不清，右侧肢体无力，无头晕头痛，无意识丧失血糖10.14mmol/L，患者有2型糖尿病史5+年，长期使用胰岛素控制血糖，具体血糖控制不详，患者有高血压病史数年，最高血压大于180mmHg,曾服用降压药，具体不详。 既往史：无 头颅MRI 检 查 额顶叶大脑中动脉供应区大面积信号增高早，颈内远端血管略变细，提示左侧导叶、额顶叶大脑中动脉供应区大面积急性梗塞，伴出血。脑萎缩。 TCD 左侧大脑中动脉血流速度减慢，基底动脉血流增快，提示脑动脉硬化？ WBC:11.3410*9/L, （↑）中性粒细胞75.6% （↑） PCT:25.28ng/L(14ng/L) 实验室检查 病情介绍 诊断： 1.左侧脑梗塞 2.2型糖尿病 3.高血压3级极高危 治 疗 一般治疗 药物治疗 康复治疗 安置心电监护，吸氧2L/分，使用波动式气垫床，安置胃管，口腔护理。 依达拉奉，醒脑静，血栓通，等营养神经，头孢他啶，开顺，抗感染。络活喜降血压，波立维抗血小板聚集，胰岛素控制血糖 气压治疗，中频脑电，低频红外，偏瘫肢体综合训练，吞咽功能障碍训练。 护理诊断： 1、躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关 2、清理呼吸道无效：与嗜睡、肺部感染分泌物增多，无效排痰有关 3、感染—肺部感染：与患者意识障碍、卧床有关 护理诊断 4、吞咽障碍：与意识障碍有关 5、组织灌注量改变：与脑水肿有关 6、皮肤完整性受损的危险：与营养失调、长期卧床有关 7、焦虑、恐惧：与病人及家属对疾病的认识不足有关 护理目标及护理措施 躯体移动障碍 预期目标：病人躯体活动能力增强 护理措施: 舒适体位，患肢保持功能位 1 气压治疗 2 3 密切观察肢体肌力变化 4 针灸理疗 清理呼吸道低效 预期目标： 1.病人肺部湿罗音减弱 2. SPO295%、血气指标正常 护理措施: 1. 定时翻身拍背，促进痰液排除 2.密切观察病人呼吸、意识、变化。 3. 及时给予吸痰，保持呼吸道通畅，防止窒息。 4.遵医嘱开顺30mg静推Bid 感染 预期目标：肺部感染好转或控制 护理措施： 护理措施 抬高床头 清除分泌物及痰液 胸部物理治疗 口腔护理 加强营养 抗生素 吞咽障碍：与意识障碍有关 预期目标：病员在院期间营养得到保证 护理措施： 1、评估病人的意识与吞咽功能（洼田试验） 2、监测并记录病人的进食量。 3、及时遵医嘱安置保留胃管，给予鼻饲饮食。 4、和营养师一起商量确定病人的热量需要，制定病人饮食计划。 5、评估病人的饮食和营养状况， 根据病人的病因制定相应的护理措施。 组织灌注量改变：与脑水肿有关 预期目标：病情好转 护理措施: 1、严密监测生命体征变化。 2、每2-4h在肢体的活动范围内给患侧肢体被 动活动，给予空气波压力治疗，预防静脉血栓形成。 3、视病情抬高床头。 4、准确及时记录出入量。 有皮肤完整性受损的危险：与意识障碍、卧床 预期目标：患者住院期皮肤完好 护理措施： 1、保持床铺清洁、平整干燥无渣屑。 2、保持皮肤清洁，对受压部位予黄连扑粉。 3、安置气垫床，2-3小时翻身一次。 4、为患者更换床单和衣裤时应注意避免拖、拉、拽等动作。 5、营养支持。 焦虑、恐惧：与病人及家属对疾病的认识不足有关  预期目标：家属对本疾病有一定的了解 护理措施： 1、主动向病人及家属介绍医院环境，消除陌生和紧张感。 2、向患者及家属介绍该疾病，以正确的心态面对疾病。 3、与患者及家属建立良好的护患关系，经常给予患者及家属言语性和非言语性的安 4、提供病人有关医院常规、治疗、护理各方面的信息。 护 理 效 果 评 价 1、肢体较前有所好转。 2、肺部分泌物减少。 3、感染的到控制。 4、病员予以4月4日经口进食。 5、病情得到控制。 6、患者住院期间未发生压疮，皮肤未破损。 7、家属对本疾病有一定的了解。 健康教育 1、做好入院宣教，向患者及家属介绍所疾病性质，治疗方