腹水回输综述.doc

腹水浓缩回输综述 一 定义：? 　腹水浓缩是利用超滤、透析和吸附的原理清除腹水中的水分、肌酐、尿素氮、胆红素等物质而达到浓缩的目的。超滤是利用半透膜两侧存在压力差的原理，借助负压将小于半透膜孔径的小分子电解质、肌酐、尿素氮以及水分子与大于半透膜孔径的大分子蛋白质等物质分离开；透析则是利用半透膜两侧分子浓度的不同，渗透压低的一侧液体中小于半透膜孔径的分子向高渗透压一侧扩散，从而达到保留蛋白质、清除水分、电解质、肌酐、尿素氮的目的；吸附则是利用透析液或透析膜中含有吸附力的物质，如活性炭、树脂等，直接对半透膜另一侧的小分子物质、毒素进行吸附。根据上述作用可制成腹水浓缩回输装置，浓缩后的腹水经静脉再回输给患者自身，从而达到清除腹水、缓解症状、补充蛋白等作用。? 　腹水浓缩回输是1961年首先由Britton等人用于腹水病人的治疗。自该疗法在国内开展以来，国内腹水浓缩回输术有很多方法。1975年上海中山医院首先报道用单纯腹水超滤装置进行回输术，可浓缩腹水1.08-4．9倍；1980年上海仁济医院用聚乙二醇作为透析刑，制成腹水透析超滤装置，浓缩腹水可达近10倍；1981年上海中山医院对于板型超滤器进行改良，加用羟烷基淀粉作为吸附透析剂，使其同时具有超滤、透析和吸附的作用，腹水浓缩倍数高达17倍。199年，腹水超滤机，其器采用，，操作，并减少了手术中的感染机会。? 　目前，国外腹水浓缩回输装置正向小型化发展，美国已有便携式回输装置放使用。腹水浓缩回输装置，基本结构均由动力系统，包括动力泵和调压器、超滤器、管路和其他辅助装置，如监器等组成。? 　二、适应证和禁忌证? 　1．适应证 肝炎肝硬化，包括病毒性肝炎肝硬化、酒精性肝炎肝硬化、血吸虫性肝炎肝硬化等，以及其他各种原因如心源性、肾性、Budd—Chiari综合征等所致的顽固性腹水均为腹水浓缩回输的适应证。腹水浓缩回输还可为外科手术和腹部其他检查创造条件。如上述患者有大量腹水，24h尿钠与尿钾比例 l，24h尿钠 50mmol，即可考虑采用腹水浓缩回输治疗。? 　2．禁忌证 绝对禁忌证包括癌性腹水、感染性腹水和内源性内毒素腹水。如果对此类腹水进行回输，将可能导致癌肿扩散、败血症、弥漫性血管内凝血及肝肾功能损害等。但如果在腹水浓缩过程中加用细胞分离器，即可清除腹水中的细菌、内毒素及肿瘤细胞、血细胞等有型成分，使该类腹水回输成为可能。腹水浓缩回输的相对禁忌证有：近期内有食管、胃底静脉破裂出血，肝性脑病心力衰竭、心律紊乱，弥漫性血管内凝血倾向以及一般情况太差不能耐受手术等。凝血酶原活动度小于25％，血清总胆红素大于85．5mmol／L者，手术效果差，易诱发食管、胃底静脉破裂出血。且使血流量快速增加，从而增加心脏负担，由于大量腹水被清除，腹腔内压力减轻，腹腔内脏器血流量增加，使门静脉血流量增加而压力升高。另外，在手术过程中可损失部分凝血因子。? 　三、腹水浓缩回输术的方法对欲进行腹水浓缩回输的患者，应卧床休息，适当限制钠盐摄入。术前应测量患者体重、腹围、24h尿量、血及尿电解质、肝功能、肾功能以及腹水常规、细菌学、病理等检查。腹水浓缩装置、管路、滤器等器械消毒后用生理盐水冲洗干净。手术时，病人取卧位，一般选左髂前上棘与脐连线中下三分之一交点为穿刺点，每次抽取腹水5000—6000mL．浓缩10-15倍后静脉回输，腹水浓缩过程中如蛋白浓度过高可加入适量肝素。浓缩腹水回输前可酌情使用5mg左右地塞米松以预防输液反应，术中、术后可使用抗生素预防感染。术后病人应进半流或全流饮食，用弹性腹带捆绑腹部3-7d，以免腹压骤降引起血液动力学改变，影响心肺功能或引起消化道出血。视病人情况可于3—7d内再次进行腹水回输，直至病人腹水消退、症状缓解。? 　四、腹水浓缩回输的疗效? 　1．减少蛋白质丢失 单纯放腹水虽然也可缓解病人的症状，但因大量蛋白质随腹水丢失，从而导致患者血清蛋白含量更低，使腹水再生速度更快。腹水浓缩回输术通过半透膜除去腹水中的水分和小分子毒素等，保留了蛋白质，从而提高了血浆渗透压，减慢了腹水的再生。? 　2．纠正水钠潴留和电解质紊乱 肝硬化腹水形成时，体内有效血容量减少，肾血流量减少，刺激肾素—血管紧张素-醛固酮系统，导致体内血管紧张素、醛固酮水平升高，同时，肝硬化腹水患者血中抗利尿激素水平亦明显增高。此类患者血中醛固酮和抗利尿激素水平升高，除与分泌增多外，与其降解速度明显减慢也有较大关系。上述激素作用于肾小管，使肾脏对水和钠的重吸收增多，一方面导致水钠潴留和稀释性低血钠；另一方面使腹水进一步增多。腹水浓缩回输术在短期内迅速清除体内的大量非循环水分及钠盐，并使有效循环血量迅速增加，刺激心房释放利尿多肽，肾血流量增加，肾小球滤过率增加，从而刺激肾脏使肾素—血管紧张素—醛固酮分泌减少，