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体检表格中文翻译比利时签证自己办
体检表格（附件）
（根据1980年12月15日法令，外国人进入领土，停留，居住或驱逐申请）
Art 10 – 10bis 01/06/08
检查医师（全名）…………………………………………………………………………..……….…………………………………….
证明他/她今天检查了先生/女士/小姐（全名）…………………………….………………………………………….………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………..…………….
国籍 …………………..…………………………………………………………………………………………………………….………..
出生年月及地点 ………………………..……………………………………………………………………………………….……...
居住于 …………………………………..…………………………………………………………………………………………….….…
并未查出他/她有:
危害公众健康的疾病：
由1951年5月25日世界卫生组织发布的2号国际规章，必须检疫隔离的病症
呼吸器官的开放性结核
为了保护他国免受其他传染病或传染性寄生虫病
签发时间 ………………………………………………………………地点………………………………………………………………..
医生签名 …………………………………………………….…………………………………….…………………………………………
医院盖章 ……………………………………………………………………………………..……………………………………………….
如由必要
大使馆或领事馆签证处 盖章
地点 ………………………………………………………… 时间 ………………………………………………………………………
附件:
A 危害公众健康的疾病：
由1951年5月25日世界卫生组织发布的2号国际规章，必须检疫隔离的病症
霍乱, 瘟疫, 天花, 黄热病
呼吸器官的开放性结核 4. 为了保护他国免受其他传染病或传染性寄生虫病
斑疹伤寒, 回归热, 小儿麻痹症, 流行性感冒, 伤寒和副伤寒, 沙门氏菌病, 志贺氏菌病, 白喉, 猩红热, 麻风病, 流行性脑脊髓膜炎, 波状热, 产后链球菌感染, 新生儿天疱疮, 新生儿丹毒, 婴儿流行性肠炎, 病毒性脑炎, 传染性肝炎, 狂犬病,
由绸媒病毒，披盖病毒，，，，，，，，（），，，，，，，。
请注意，只接受法语或荷兰语表格。
中文翻译仅供参考！
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