浅谈血症(咯血)的认识技术总结.ppt

浅谈血证（咯血）的临床认识 血的生成、循行与脏腑关系 生成：脾胃为后天之本，气血生化之源，所 谓“脾能生血”。 肾为先天之本，主藏精气，精能化血，所谓“肾精化血” 循行： 心主血脉（动力） 肺朝百脉（气机） 脾主统血（统摄） 肝主藏血（疏泄和贮藏） 肾主藏精（化生） 气血关系 气与血的关系： 气对血的作用——“气为血之帅”，气能生血、气能行血、气能摄血。 血对气的作用——“血为气之母”，血能生气、血能载气。 血证的定义 凡血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤，所形成的一类出血性疾患，统称为血证。 亦可称为血病或失血。 古典医籍对血证认识 病名方面 《内经》有血溢、血泄、衄血、咳血、呕血、溺血、溲血、便血等记载。 《诸病源候论》称“血证”为“血病”。 《医学正传》最早将各种出血病证予以归纳，并以“血证”之名概括。 《血证论》为最为系统全面论述各种血证的专著，包括“吐血、呕血、咯血、唾血、咳血、鼻衄、脑衄、目衄、耳衄、齿衄、舌衄、大衄、创血、疮血、经血、尿血、产血、便血、血臌等 古典医籍对血证认识 病因病机方面 《灵枢·百病始生》“起居不节，用力过度，则经络伤。阳络伤则血外溢，血外溢则衄血；阴络伤则血内溢，血内溢则后血。”有关预后——“脉至而搏，血衄身热者死” 《济生方·失血论治》认为失血“所致之由，因大虚损，或饮酒过度，或强食过饱，或饮啖辛热，或忧思恚怒”。 对病机强调因于热者多——“夫血之妄行也，未有不因热之所发”。 《景岳全书·血证》“血本阴精，不宜动也，而动则为病。血主营气，不宜损也，而损则为病。盖动者多由于火，火盛则逼血妄行；损者多由于气，气伤则血无以存。”将血证的病机概括为“火盛” 和“气伤”。 古典医籍对血证认识 治法方药方面 《金匮要略》记载了泻心汤、柏叶汤、黄土汤等治疗吐血、便血的方剂，沿用至今。 《备急千金要方》首载犀角地黄汤。 《先醒斋医学广笔记》提出著名的治疗吐血三要法“宜行血不宜止血，宜补肝不宜伐肝，宜降气不宜降火。” 《血证论》提出著名的治疗血证大纲“止血，消瘀，宁血，补血”四法。 血证范畴 血证：凡血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下渗于前后二阴，或渗出于肌肤，所形成的一类出血性疾患，统称为血证。 证候特征 ：血证具有明确的证候特征—出血。包括不同病症：鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等。 病因 病机 影响预后的因素 治则 案例 某女，70岁，反复咳嗽2年，咯血1月余。症见：干咳无痰，咯少许鲜血，血色鲜红，口干咽燥，形体消瘦，舌质红，少苔，脉细。 查体：右下肺闻及细湿哕音。胸部CT：右肺周围型肺癌。 西医诊断：右肺周围型肺癌 中医诊断：咯血(肺阴亏虚) 治法：养阴润肺，清热止血 方药：以百合固金汤加减： 熟地15g 生地15g 百合10g 当归15g 杭芍10g 麦冬10g 川贝10g 桔梗10g 玄参6g 甘草6g 服3付，痰中仍带鲜红血丝，再服2付，痰中带血无减少，再以上方加川牛膝9g服3付，咯血止。 讨论 患者咳嗽二年余，燥咳无痰，新近咯鲜血，苔少，诊脉细数，属肺燥伤阴咳血。盖肺为华盖，属金畏燥，且肺为百脉之宗，若火热灼金，迫血妄行而致咯血，治法当以清热养阴润燥为主。《医方集解》 ：金不生水，火炎水干，故以二地助肾滋水退热为君；百合保肺安神；麦冬清热润燥；玄参助二地以生水；贝母散肺郁而除痰；归、芍养血兼以平肝；甘、桔清金，成功上部。皆以甘寒培元清本，不欲以苦寒伤生发之气也。 降火若以寒凉，苦寒反伐胃气，胃气伤则脾不能统血，血亦不能归经矣。患者服用5付后，仍痰中带血丝，患者燥咳日久，金不生水，虚火炎上，血随而往，加牛膝达“引血下行”之功效。 1、感受外邪 风热燥邪 损伤上部脉络 湿热、热 损伤下部脉络 2、情志过极 肝郁化火 横逆犯胃 上逆犯肺 3、饮食不节 热积胃肠 湿热 损脾伤气 蕴结肠道 下注肾膀胱 灼伤脉络，迫血妄行 4、劳欲体虚 5、久病之后 心脾肾气（阳）虚 肺心肝肾阴虚火旺 久病入络 热病伤阴，血行不畅 离经之血留积体内 气虚不摄，血溢脉外 出血 灼伤脉络，迫血妄行 瘀血阻络，血不循经 过食辛辣厚味 恼怒