受託研究（治験）契約書 - hosp.go.jp.docVIP

（依頼者←→院長） 整理番号 区分 副作用?感染症報告 受託研究（副作用?感染症報告）契約書 独立行政法人　国立病院機構東京病院（以下「甲」という。）と○○○株式会社（以下「乙」という。）とは、 被疑薬○○○○注 の副作用?感染症報告（以下「本報告」という。）の実施に際し、 　　 甲は、治験審査委員会で本報告につき同委員会の承認を得た後、乙にその旨及びこれに基づく甲の長の指示又は決定を文書で通知した。 　　よって、甲と乙は本報告に際し、以下の各条の通り契約を締結するものである。 （本報告の内容及び委託） 第１条　本報告の内容は次のとおりとし、甲は乙の委託により、これを実施するものとする。①　被疑薬名：○○○○ ②　副作用?感染症の内容： 　　　 ③　調査期間:西暦　　年　　月　　日から西暦　　年　　月　　日まで 契約期間：契約締結日から西暦　年　　月　　日まで ⑤　症例数：　○○症例 　⑥　報告医師： 氏名 　　　　　　　 （本報告に係る費用及びその支払方法） 本報告の委託に関して甲が乙に請求する費用は、本報告に要する経費のうち、診療に係わらない事務的な経費等であって本報告の適正な実施に必要な経費（以下「研究費」という。）とする。 なお、研究費は、平成２６年１１月２１日研発第１１２１００１号独立行政法人国立病院機構本部総合研究センター長通知に基づき算定するものとする。 金　○○○○○　円(税抜き) ２　乙は、第１項の金額に消費税等相当額を加えた額を支払うものとする。なお、税法の改正により消費税等の税率が変動した場合には、改正以降における消費税等相当額は変動後の税率により計算する。 ３　乙は、第１項に定める研究費を、甲及び乙があらかじめ定めた時期に甲が発行する請求書によって請求日より６０日以内に支払うものとする。 ４　甲は、この契約に基づく費用の受領を国立病院機構本部に委ねるものとし、乙は、国立病院機構本部に費用の支払を行うものとする。乙は、送金、振込等の費用の支払に関して必要な手続を、国立病院機構本部の指定するところに従って行うものとする。 ５　甲は、研究費を返還しない。 （本報告報告報告報告報告平成　　　年　　　月　　　日 （住所） 東京都清瀬市竹丘３?１?１ 甲　（名称） 独立行政法人国立病院機構東京病院 （代表者）院長　　　大田　健　　　　　　印 （住所） 乙 （名称）○○○株式会社 （代表者）　　　　　　　　　　　　　　　印  （別紙様式） （1）研究用試料、書類及び消耗器材（第１０条第１項関係） 名　　称 単　位 数　量 備　考 （2）設備備品（第１０条第１項関係） 名　　称 単位 数　量 形　式 仕様 備考 書式５９