心肌缺血的心电图预警大连医科大学附属第一医院心内科.pptVIP

心肌缺血的心电图“预警”大连医科大学附属第一医院心内科周旭晨 研究发现，大约25%～50%的急性猝死者中，生前无心绞痛发作史；但近90%的尸检中，发现这些人均有严重的冠状动脉粥样硬化病变 美国约2%～4%貌似健康的无症状的中年人，检查发现有明显的冠脉病变和无症状心肌缺血发作。猝死的原因通常是致命性心律失常，而在致命性快速室性心律失常发作前，心电图可检出无症状心肌缺血与猝死之间可能有因果关系 心梗早期心肌缺血的临床诊断比较困难，临床要求能及早诊断，我院曾在1985年首次提出“梗塞先兆”学说，试图用临床症状和心电图特异表现相结合，诊断早期心肌梗死。 单从心电图学的角度出发，有以下几种表现“预警”心肌缺血。 一、Ptf-V1负值增大 Ptf-V1与心功能的关系密切，是反映左心功能的指标之一 机理：心肌缺血早期, 由于心肌缺氧而致通向左房Bachmann束受到损害, 左心房除极发生延缓而致左房除极时间延长 - 0.02mm.s（老年人）可能是冠心病的早期表现 - 0.03mm.s 提示左室功能较差 持续 - 0.04mm.s 提示预后不良 二、ST段水平延长 正常的ST段时限为0.05-0.12s，ST段水平延长被认为是早期冠状动脉机能不全的指标之一 机理：冠状动脉机能不全使细胞通透性改变, 导致钙、钾离子交换时间延长所致 四、U波改变 异常U波为缺血性心脏病的常见标志，高达30%的慢性心绞痛患者呈现负性或双向U波，为持久性改变或为心绞痛发作时的一过性表现。 常见于I、II、V4-V6导联，伴随运动诱发心肌缺血出现的倒置U波对左前降支冠脉病变具有高度特异性。 负相U波可早于梗死其它心电图变化数小时出现 五、T波改变 主要表现为低平、双向、倒置或电交替 心内膜部分心肌缺血可出现高大T波 心外膜部分心肌缺血时出现对称性倒置T波 呈现“冠状T波”特点时诊断较有把握，此种异常波的出现是早期轻度冠状动脉供血不足所致 六、Tv1Tv5综合征 其他方面均正常的心电图中, 若存在Tv1Tv5综合征, 对诊断心肌疾病有重要价值 Bayes理论：冠心病人中, Tv1Tv5属病理改变, 揭示心肌缺血存在 七、ST段近似缺血样改变 通常认为冠心病患者ST段改变与心室肥大程度及心脏负担的轻重有一定关系, 故冠心病心肌缺血早期, 心脏负担相对较轻, 而ST段不呈缺血型下移却呈近似缺血型下移达0.1s以上 八、一过性异常Q波 可见于可逆性心肌缺血，丧失电活动，在短时间或几小时内电活动恢复，Q波消失，称之为心肌震荡综合征 九、原发性Ta段异常 心房复极（Ta ）异常表现为T-P段偏移 Ta压低提示梗死较大和住院病死率增高 没有心室肌梗死的孤立心房梗死绝无仅有 包括I、II 、III 、V5或V6的Ta段抬高，或胸导联超过0.15mv压低，和I、II、III导联超过0.1mv压低 十、心率的改变 心率改变对心肌供血不足无特异性诊断意义, 但有人观察到心肌缺血早期, 心肌供氧不足引起迷走神经张力增高而致心率减慢 十一、心律失常 室性早搏及早搏后第一个室性激动的ST-T改变  室早后第1个窦性心搏的T波出现方向和形态改变，最常见于V3、V4导联 机理：心肌缺氧缺血时, 由于早搏发生在左心室肌受损处, 故认为室早的出现是心肌缺血的表现之一 期前收缩后ST-T改变多提示早搏属器质性, 特别是冠心病及其他心肌病变 总结 本组症候群在心电图中两项或两项以上同时存在,提示心肌缺血存在 谢谢！ * 例1 急性心梗患者 无症状时心电图 PtfV1: -0.04mm.s 例2 男性，65岁，标导ST段时限0.14秒，II、V5可见ST-T连接角变锐，考虑有早期心肌缺血 三、缺血性J波 各种原因引起急性严重心肌缺血，进而引起心外膜Ito电流的增加，导致时新出现的J波，这种与心肌缺血直接相关的J波称为缺血性J波 常见原因 1.急性心肌梗死超急性期 2.不稳定型心绞痛 3.PCI术中 4.运动试验 患者男，28岁，剧烈胸痛3h住院。图A：除I和aVL导联有明显J波外，无其他异常 图B：住院4h心电图示，J波变低，不明显， V1-V6导联QRS波群明显改变 图C：24h后心电图， V1-V6导联QRS波群、超声、心肌坏死生化标志物证实AMI 急性心肌梗死 缺血性J波 AMI超急性期的缺血性J也有协助心梗诊断的价值 例2 PCI术前 PCI术中 病例 男，66岁，2001年下壁心梗后于RCA近端放置支架，病情稳定。2007年，反复劳