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肠内营养支持: 特点: 首选的营养支持方式;可获得与肠外营养相似的治疗效果;全身性感染等并发症少、代谢紊乱少、费用低廉、禁忌症少 EN指征: 对于需要营养支持治疗的重症患者,EN是首选的方法; 对于不能进食的危重症患者可进行EN; 需在入院后最初的24~48小时内早期开始EN,并应当在48~72小时内达到喂养目标; 对于危重症患者,肠鸣音消失、无排便排气等均不影响开始EN;当血流动力学不稳定时,应暂停EN至完全复苏或病情稳定; 注意事项——在开始EN前应对体重减轻、入院前营养摄入状况、病情严重程度、共病情况、胃肠道功能等进行全面评估,而不应仅局限于传统的营养评价指标如白蛋白、人体测量指标等;胃或小肠途径都可用于危重症患者。 绝对禁忌证 肠穿孔、麻痹性小肠梗阻、完全性机械性肠梗阻、肠系膜缺血等 相对禁忌证 肠穿孔、麻痹性小肠梗阻、完全性机械性肠梗阻、肠系膜缺血等 对于不能耐受EN的患者,小剂量管饲喂养能够预防肠粘膜绒毛功能丧失,常与PN联合应用; 合并肠功能障碍的重症患者——PN或联合支持 途径: 鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造口途径 具体方法及策略: 1、在开始进行营养支持治疗时明确 EN 的目标——根据预测公式计算,或间接量热法测定; 2、入院后的第1周内应使 EN 提供能量 ≥ 50~65% 的目标热卡;如在7~10天后单纯EN无法满足能量需求,考虑通过 PN进行补充,在 7~10天 内对于已经使用EN的患者补充进行PN,并不能改善预后,并可能对患者有害; 3、对蛋白供应的效果应进行持续评估——补充额外蛋白;肥胖的危重病患者(允许性摄入不足的喂养或低热卡喂养);BMI≥30的肥胖患者(蛋白需求应为 1.2~2.0g/kg实际体重/天,EN的目标不应超过能量需求目标的60~70%,或11~14kcal/kg实际体重/天) 4、EN过程中需进行耐受性进行评估 5. 适当人群中使用加有免疫调节剂的肠内营养制剂 相关制剂——包括谷氨酸、精氨酸、不饱和脂肪酸、抗氧化剂等 ALI/ARDS病人——含有抗炎(ω-3鱼油等)及抗氧化作用的营养素的肠外营养制剂 需要进一步的研究和更充分的高质量循证医学证据支持,其相关探索也是目前危重症中营养支持研究的重要方向 3. 颅内压监测 颅内压与颅内脑组织容量、脑血容量及脑脊液相关 意义: 用于各种急性颅脑损伤及颅内出血,严重脑缺氧导致的脑水肿等病人——有助于临床医生的早期诊断;及时评估病情;判断预后;及时调整药物 正常值及目标: 安静状态下颅内压的正常值为1.33~2.0kPa(80~180mmH2O)。 通常颅内压应控制在20mmHg以下。 监测方法: 有创监测方法——侧脑室内置管测压最为准确;无创监测方法 4. 脑血流及代谢监测 脑血流: 脑血流量与脑灌注压和脑血管阻力两方面相关。 脑血管阻力—— PaCO2——最为重要的影响因素,PaCO2升高引起脑血管显著扩张,当PaCO2在20~60mmHg的范围内变化时,PaCO2升高导致脑血流量明显增多 PaO2——调节脑血管张力的重要因素,当PaO2 50mmHg时其降低引起脑血流量显著增多 NO神经递质及交感副交感神经 脑灌注压—— 取决于平均颅内动脉压和平均颅内压的差值,通常采用平均动脉压估计颅内动脉压; 动脉压 当动脉血压在60~150mmHg范围内变化时,脑血流量较为稳定,动脉血压 60mmHg时脑灌注不良; 颅内压 在脑血流的调控中具有重要意义,两者相互影响,颅内压增高引起上述调节机制下降; 血管活性药物、机械通气等治疗方法的运用——充分考虑对脑灌注及颅内压等的影响; 监测方法——近红外光光谱法及经颅多普勒超声等间接测定。 5. 体温 脑代谢: 指标——颈静脉球血氧饱和度(SjvO2)和脑血氧饱和度(rScO2),等等; 意义——反映脑氧摄取,在估计脑部缺氧时具有重要意义;脑氧摄取率增高是血压降低或氧合障碍时的重要调节机制; 测定方法——近红外光谱法 意义: 超过39℃——物理降温,低细胞代谢及耗氧量 6. 镇静评估 危重症病人常常需要进行镇静程度的评估。 评估方法: 主观评估——Ramsay评分(见表)、SAS评分、肌肉活动评分法(MAAS)等; 客观评估——脑电双频指数(BIS)、心率变异系数及食管下段收缩性等 镇静目标: 保证病人安静入睡又容易被唤醒 镇静策略: 个体化制定镇静目标——镇静开始时明确所需的镇静水平;选择恰当的方法;定时进行评估;随时调整镇静药物 评分 意识状态 临床表现 1 清醒 焦虑、躁动不安 2 清醒 配合,有定向力、安静 3 清醒 对指令有反应 4 嗜睡 对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷 5 嗜睡 对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝 6 嗜睡 无任何反应 Ramsay 评分 第五节 肾功能监护
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