腰椎滑脱的治疗重点分析.ppt

腰椎滑脱的治疗 中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院骨科 定 义 椎体间连接异常 上位椎体于下位椎体表面 部分或全部的滑移 病 因 原发结构异常 继发性滑脱 发 生 学 椎骨有三个原发骨化中心 椎体一个 两侧椎弓各一个 每侧椎弓各有二个骨化中心 一个发育成上关节突和椎弓 一个发育成下关节突 椎板及棘突的一半 骨化中心之间不愈合 先天性脊柱崩裂 躯干的重量通过第5腰椎传达到骶骨 腰骶角 腰5主要承重 重力在关节突分为 垂直向椎间盘的压力 向前下方脱位的剪切力 与腰前凸腰骶角成正比 峡部为解剖的簿弱部 应力集中 腰椎生理前凸 腰4和腰5椎体 向前下方倾斜 腰4和腰5 腰5承载力最大 最多见!! 腰椎滑脱的分类 先天发育不良性 峡部裂性 创伤性 退行性 60％以上 病理性 临 床 表 现 常无症状 偶然摄片发现 诊 断 腰骶部压痛 台阶感 腰骶部侧弯 腰椎前屈 腰椎向一侧倾斜 腰向前凸 臀向后凸 腹部下垂 腰部变短 腰椎滑脱的影像学诊断 X线片 正侧位 左右45度斜位 动力X线片 腰椎不稳?? 位移 成角 脊 髓 造 影 观察硬膜囊 神经根的充盈 明确椎管狭窄 神经根受压 部位和程度 C T 椎弓峡部裂 小关节异常 关节极性不对称 椎管狭窄 MRI，MRM 滑脱度的测量 滑脱角的测量 腰椎滑脱伴腰痛 明确疼痛部位 性质 判断疼痛与滑脱是否有关 ?? 椎间盘变性 小关节病变 软组织损伤 自 然 史 部分病人老年出现腰痛症状 轻度脊椎滑脱患者无腰痛症状 轻度或中度的腰椎滑脱腰痛的发生率及严重程度与无腰椎滑脱者 无差异 保 守 治 疗 减轻症状 防止滑脱进一步进展 滑脱程度较轻 25% 30%退变性滑脱会加重 症状 体征不明显 年龄大 体质差 不能耐受手术 保 守 治 疗 热敷 理疗 NASIDs 减少负荷 减轻体重 加强腰背肌锻炼 增加腰椎稳定性 腰围或支具 手 术 指 征 下腰部 臀部 大腿持续性疼痛影响活动 坐骨神经痛 持续性腰背疼痛 保守治疗6个月以上无效者 青少年腘绳肌严重紧张 滑脱持续进展者 严重腰椎滑脱 术 前 评 价 年龄 滑脱类型 滑脱程度 椎间盘及椎管的状态 手 术 方 法 减压 脊柱融合 复位固定 原 位 融 合 防止腰骶后凸进一步发展 融合率75%左右 不能阻止滑脱进展 滑脱越重 危险性越大 术后残留腰骶部畸形外观 植 骨 融 合 前路椎体间植骨融合 后路椎体间植骨融合 后路横突间植骨融合术 H型植骨 减 压 解除神经根压迫症状 !! 单侧 双侧减压 过多减压破坏脊柱稳定性 影响植骨融合 峡部裂的情况 充 分 减 压 滑脱复位 复位的优点 防止畸形进一步发展 增加融合率 减少融合节段 恢复姿态 消除腰椎过度前凸 改善神经症状 复位适应证 马尾神经综合征 滑脱＞50% 严重腰骶部畸形 躯干失偿 严重疼痛或有神经症状 2个以上指标 复 位 ?? 无神经根症状 原位融合 稳定腰椎 长期滑脱 重度滑脱 滑椎周围骨性结构和软组织退变 不强求完全复位 内 固 定 复位 维持脊柱稳定 滑脱加重 保证和促进植骨融合 短节段椎弓根螺钉系统 不同的内固定系统 原理略有不同 滑脱椎体复位能力有所差异 早期 Steffee RF Socon USS TSRH3D 复位固定加椎间融合器 恢复椎间高度 扩大椎管 椎间孔容积 去除椎间隙的微动 恢复生理曲线 内固定的发展和现状 单纯椎间融合 坚固的后方椎弓根系统 后方椎弓根系统＋椎间融合器 半刚性后方固定＋椎间融合器 重 度 滑 脱 前后路联合手术 恢复解剖序列 缩短脊柱 保护神经根在复位时免受牵拉伤 术 后 并 发 症 神经根牵拉症状 内固定断裂 松动 假关节 再滑脱 热 点 手术适应证 减压 复位 内固定 植骨融合 谢谢 正常 滑脱 恢复身体重心线和骶骨的正常位置 减少植骨块上的弯矩和张应力 恢复腰骶部正常的轴向负荷 增加脊柱的稳定性 腰骶部后凸畸形或滑脱角＞25° L5楔形变明显 S1终板呈圆顶形 腰椎过度前凸 腰骶关节成垂直位 需要减压的L5神经根性疼痛 年轻女性 腰骶部活动度过大 伸-屈动态X线 片示移位＞3cm 成角＞10° 骶神经症状 括约肌功能障碍 根据滑脱程度 病人的经济条件 手术者的经验 * * 生 物 力 学 正常 滑脱 职业 翻砂工 搬运工 举重运动员 芭蕾舞演员 下腰部 承重大 解 剖 生 理 正常 先天性 峡部裂 创伤性 退行性 病理性 下腰部间断性钝痛 步行或站立时加重 臀部及大腿疼痛 感觉运动障碍 影 像 学 检 查 隐性峡部裂 椎间盘