胸科手术的麻醉(jia)精读.ppt

胸外科手术的麻醉进展 开胸后呼吸生理的改变 开胸侧肺萎陷 纵隔移位或纵隔摆动 反常呼吸与摆动气 通气灌流比失常（分流与死腔） 开胸后对循环的影响 回心血流量减少（胸内负压吸引消失，大血管扭曲等） 手术直接对心脏及大血管的操作刺激 心律失常，心肌缺血，血压波动 胸外科手术麻醉原则 减轻纵隔摆动与反常呼吸 保持PaO2和PaCO2于基本正常水平 维持循环稳定 有效双肺隔离，避免肺内物质扩散 保持体温 消除或减轻纵隔摆动与反常呼吸 1、纵隔摆动与反常呼吸严重干扰呼吸、循环功能 2、麻醉偏浅或手术操作刺激相对强烈、病人有自主呼吸会出现剧烈的纵隔摆动 3、反常呼吸的程度与摆动气量的大小和气道阻力成正比 4、应保持呼吸道通畅和有适当的麻醉深度及管理好呼吸 保持PaO2和PaCO2于基本正常水平 手术全程均吸入较高浓度的氧 通气量以10ml/kg为宜 注意保持PaCO2生理范围内的水平 PaCO2增高时不宜增大每次通气量 通气量过大可增加卧侧气道压及肺血管阻力，从而增加肺血流向剖胸侧肺的分布 可增加每分钟的通气频率 呼吸道内吸引时注意事项 如麻醉偏浅,应适当加深麻醉 每次吸引的时间一般在成人不宜超过10秒 吸引间歇期内吸氧，避免发生急性缺氧 吸引负压不应超过25cmH2O 吸引管外径不超过气管导管内径的1/2 吸引操作应基本符合无菌要求 吸引要及时 吸烟 碳氧血红蛋白（CO-Hb）增加 气道易激性增加 气道分泌物增加 肺部并发症高3-4倍 老年 FEV1下降 PaO2下降 FRC及闭合气量增大 保护性咳嗽反射下降 肺部并发症增加 一般状况：营养 气管：受压、移位 心脏：有无心脏扩大及心肌缺血 肺功能 其他：X 线、支气管造影、CT、MRI 简易心肺功能测定 1、体力活动负荷试验 测定心功能，一定程度反映肺功能。病人在转速为3MPH（3miles per hour），倾斜10°的条件下，不能坚持踏完2分钟，行全肺切除术的危险性很大。 2、吹火柴试验 测定FEV1.0。病人在张口而不噘起嘴唇的口型下吹气，吹灭唇前5～7cm远的火柴火焰。能者，说明FEV1正常，否则可能存在气道阻塞性肺疾患。3、 时间肺活量 最深吸气后作最大呼气，呼气时间 5秒，可能存在气道阻塞性肺疾患。4、 屏气试验 平静呼吸后屏气时间 15～20秒，或深呼吸数分钟后再深吸气时，屏气时间 30秒，提示心肺储备功能不足。5、登楼试验 登四层楼，病人心率及呼吸频率在10分钟内完全恢复登楼前水平且无心律失常，提示可较好地耐受心胸手术。 麻醉前用药 基本原则同其他大手术，注意以下特点：　　1、 镇静镇痛药　　呼吸功能减退或年老体弱患者，气管、支气管严重狭窄病人（静息状态哮鸣）应慎用或不用吗啡、哌替啶等药物；COPD或哮鸣患者禁用吗啡。　　2、 抗胆碱能药　　湿肺及呼吸道分泌物较多的病人应在尽量排痰（必要时行体位引流或纤支镜吸引）后，方可使用，心率快或发热病人避免应用阿托品。　　3、 对估计不合作的幼儿，应先给基础麻醉。　　常用氯胺酮4～5mg/kg肌注。 监测 从麻醉诱导前开始实施，包括术中监测，严重病人延续至术后重症监测。 常规监测项目为心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度（SpO2）、潮气末二氧化碳（PETCO2）。重危病人可酌情增加创伤性直接动脉压（ABP）、体温、中心静脉压（CVP）、尿量、心排血量（CO）、血球压积（HCT）、混合静脉血氧饱和度（SvO2）呼吸功能和血气及术中食道超声监测等等。 胸科手术麻醉时可出现以下问题 ：①气管、支气管和肺的手术一般都在患侧向上的侧卧体位下进行。患侧开胸后，因胸腔负压消失造成的肺萎陷和手术操作对肺的提拉与挤压，使患侧肺中积存的分泌物或血液引流到该侧肺的支气管和气管隆突部，重力因素使分泌物和血液流入健侧支气管，引起健侧肺感染扩散和血块堵塞。 ②麻醉期间使用肌肉松弛药后行机械间歇正压通气，基本克服了反常呼吸和纵膈摆动的生理紊乱。但在支气管手术时需将患侧支气管开放，局部漏气使正压通气无法进行 ③电视引导下胸腔镜手术具有创伤小、术后恢复快的优点，手术时要求术侧肺必须萎陷才能进行观察和操作 防止患侧肺内容进入健侧肺 控制呼吸 减少肺组织损伤 给手术创造好的条件 低氧血症 低血压 心律失常 主动脉瘤的时候插入双腔管可造成动脉瘤的直接压迫 前纵隔肿物存在时插入双腔管可造成肺动脉的压迫 理论上插入双腔管时误吸的可能性增大，因此，饱胃患者应谨慎使用双腔管 肺隔离方法 支气管堵塞导管 单腔支气管导管 双腔支气管导管 过去，支气管阻塞和单腔支气管导管常被用于达到单肺隔离的目的，由于这种方不能从非通气侧肺除去分泌物，现今已较少应用这种技术。 现在最常用双腔支气管导管（DLTs）的方法。导管有固定的