产科麻醉及相关问题[.docVIP

产科麻醉及相关问题[/align] 产科麻醉关系到产妇与胎儿二者的安危。美国一项调查研究报道80%的麻醉死亡率发生于产科急诊，而52%发生在全麻。产科麻醉需考虑到该麻醉方法是否影响子宫收缩、子宫胎盘循环对胎儿是否有不良影响等问题。 （一）术前检查 1、禁食情况：剖腹产多为急诊、饱胃患者，择期手术至少禁食6小时，防止返流误吸。2、了解有无高血压、糖尿病等妊娠合并症。3、常规检查项目应增加凝血功能检查。 1、不建议常规术前用药（如阿托品，心率的增加可增加产妇的耗氧）。2、妊高症者降压药持续至术前。 麻醉机和复苏用品，包括新生儿复苏用品及抢救药品。胎儿娩出时应有新生儿医生协助治疗。 二、产科麻醉用药特点 （一）药物的胎盘通透性 1、药物通过胎盘遵循Fick法则，被动扩散。即扩散系数越高的药物越容易通过胎盘。促进药物扩散的因素有：低分子量 600道尔顿 、高脂溶性、低离解度、低蛋白结合率。2、多数镇静、镇痛药和麻醉药都是低分子量、高脂溶性、低离解度、低蛋白结合率，因此可早期通过胎盘。3、肌松药多呈水溶性、离子化、高分子量，因此不易通过胎盘。4、局麻药极性强，受蛋白结合率的影响，胎儿酸中毒可促使胎儿血中局麻药浓度升高。5、高血压、糖尿病、妊高症可损伤胎盘毛细血管屏障，从而导致药物非选择性通过胎盘。 1、吸入麻醉药0.5MAC）时对子宫收缩几乎无影响。安氟醚、异氟醚吸入浓度低于1.5MAC时对子宫胎盘循环无明显影响，但由于它们均无子宫血管扩张作用，若血压下降，则子宫血流量相应减少。吸入麻醉药均可通过子宫胎盘屏障。2、静脉麻醉药 （1）硫喷妥钠：用量过多不仅可使母体血压下降，还可使子宫血流量下降，对新生儿有抑制作用，故用量不应超过4mg/kg。2）氯胺酮：具有镇痛及子宫收缩作用。它对子宫收缩及子宫血流量的影响与其用量及有无宫缩而异。用量小于1mg/kg时它对子宫收缩、子宫血流量及新生儿的影响小，但用量超过2mg/kg时可引起子宫收缩并对新生儿有抑制作用。3）地西泮：0.5mg/kg时对子宫血流量无影响。但大量用药后可引起血压下降及子宫胎盘血流量减少，有时胎儿血中浓度可超过母体浓度。 （4）麻醉性镇痛药：对子宫收缩及子宫胎盘血流量无影响，但由于对新生儿有明显的呼吸抑制作用。3、肌肉松弛药 琥珀胆碱胎盘通过性较小、且很快被血浆胆碱酯酶分解，维库溴铵与阿曲库铵胎盘通过性低，临床用量对新生儿无抑制作用。 4、局麻药1）有子宫血管收缩作用，子宫血流量下降程度与其血中浓度有关。文献报道，导致子宫血流量下降60%时局麻药血中浓度如下：利多卡因200?g/ml，普鲁卡因40?g/ml，布比卡因5?g/ml。故若从硬膜外阻滞所用之浓度来看，利多卡因的安全性是相当高的。2）酯类与酰胺类局麻药均可通过子宫胎盘屏障，但由于前者可被胆碱酯酶分解，对胎儿影响小。后者与蛋白结合率高，胎盘透过性低。5、其它 抗胆碱药阿托品、东茛菪碱均可迅速通过子宫胎盘屏障，使胎儿心率增快。但东茛菪碱可通过血脑屏障，向胎儿脑组织移行、有中枢神经抑制作用。故产科麻醉术前不使用东茛菪碱。 三、产科麻醉 产科麻醉虽然在技术上并不复杂，但其风险较高。麻醉医师必须熟悉妊娠期间孕妇生理的改变及各种药物对胎儿的影响，确保孕妇和婴儿的安全。麻醉方法应根据产妇的全身状态、是否紧急、术前准备情况、术者及麻醉医生的熟练程度而定。 （一）术中管理 1、监测 2、标准体位15－30 3、麻醉方法1）硬膜外阻滞L2~L3或L1~L2，向头端置管3cm；局麻药用量较非孕妇减少1/3,试验量（1.5%利多卡因，3ml）。常用局麻药为1.5%~2%利多卡因、0.75%罗哌卡因不加肾上腺素，麻醉平面达到T8左右。0.75%布比卡因可引起心跳停止，慎用于产科麻醉。2）腰麻—硬膜外联合阻滞（CSE）L3~L4间隙穿刺点，在硬膜外腔穿刺成功后，将蛛网膜下腔穿刺针套入硬膜外腔穿刺针穿刺，见脑脊液回流，缓慢注入0.5%的布比卡因8～10mg，可加少量芬太尼（10?g），以减轻术中不适感。药液注入完毕，拔除蛛网膜下腔穿刺针，再从硬膜外置管。CSE对孕妇的循环系统影响较大，可出现急剧的血流动力学改变，容易出现仰卧位低血压综合症。因此，麻醉前一定要开放静脉通道，预防性地输入乳酸林格氏液500ml左右。此期间应每隔1~2分钟测一次血压。凡血压下降超过30%或收缩压下降低于13kPa，应加快输液，若仍不改善可静注麻黄素5~10mg。产妇最好采用左侧倾斜30度体位，将麻醉平面控制在T8以下。3）全身麻醉6-8小时以上。诱导前服用胃肠宁10mg及非颗粒抗酸药30ml。给氧去氮，若时间允许应吸纯氧3min5~6次。此时皮肤消毒和铺单之后开始麻醉诱。硫喷妥钠4~5mg/kg静注或异丙酚1－2mg/kg（禁