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台湾居民来往大陆通行证申请表 姓 名 性 别 正面免冠半身 彩色照片 大小：40X30mm 出生地 台湾相关材 料 身份证号码： 住 所： 申请类别 □五年多次有效台湾居民来往大陆通行证 □三个月一次有效台湾居民来往大陆通行证 申请情形 □首次申领 □补发 □换发 □失效重新申领 申请事由 □旅游 □探亲 □投资 □就业 □就学 □交流 □寄养儿童 □其他 本人大陆联系方式 住 址： 联系电话： 工作单位： 紧急情况联 络 人 姓 名： 联系电话： 取证 方式 □自行前往公安机关出入境管理部门领取 □邮寄送达 邮寄地址： 邮 编： 收 件 人： 联系电话： 监护人或委托人信息及意见 与申请人的关系 □监护人 □被委托人 证件名称 证件号码 申请人声明 我保证所提交、填报的资料真实有效，并愿承担法律责任。 申请人签名： 监护人/被委托人签名： 年 月 日 注：不具有签名能力的申请人可不签名，签名应当字迹工整，横向书写。 受理、审批机关意见 受 理 意 见 已核对申请人相关证明原件，同意受理。 受理人： 年 月 日 审 批 意 见 □同意 □不同意 （理由： ） □退回补充材料 （材料名称： ） 审批人： 年 月 日 备 注 栏 中华人民共和