创伤后大出血与凝血病处理的欧洲指南【第四版】.docVIP

创伤后大出血与凝血病处理的欧洲指南【第四版】 这是继2007、2010、2013年版后第四个创伤后大出血与凝血病处理的欧洲指南版本，由critical?care杂志于4月中旬发布，现将推荐意见整理如下： 1、早期复苏与防止进一步出血 缩短时间 推荐1：我们推荐严重创伤患者应直接送至合适的创伤中心进行救治（1B）；我们推荐尽量缩短发生创伤至控制出血的时间（1A）。 止血带的使用 推荐2：开放性四肢损伤存在威胁生命的大出血，在外科手术前推荐使用止血带（1B） 通气 推荐3：我们推荐避免创伤患者发生低氧血症（1A）；我们推荐对创伤患者实施正常通气量（1B）；如果存在即将发生脑疝的迹象，我们建议过度通气（2C） 2、诊断与出血监测 初次评估 推荐4：我们建议临床医生联合使用患者生理指标、损伤解剖类型、损伤机制以及患者对初始复苏的反应对患者出血程度进行综合评估（1C） 紧急干预 推荐5：对于明确出血部位的失血性休克患者，如果初始复苏无效则应立即采取控制出血的措施（1B） 进一步评估 推荐6：对于未明确出血部位的失血性休克患者，推荐立即采取进一步的评估（1B） 影像学 推荐7：对于怀疑有躯干损伤的患者，推荐早期进行影像学检查（FAST或增强CT）以明确有无胸腹腔游离液体（1B） 干预 推荐8：我们推荐对于严重的胸腔、腹腔、腹膜后出血的患者并且血流动力学不稳定时需要立即进行干预（1A） 二次评估 推荐9：对于血流动力学稳定的患者，我们推荐进行CT评估（1B） 血红蛋白（Hb） 推荐10：我们推荐将低初始水平Hb作为严重出血相关凝血病的一个指标（1B）；我们推荐重复测量Hb作为出血的化验标志物，因为初始在正常范围的Hb值可能会掩盖出血（1B） 血乳酸与碱缺失 推荐11：推荐检测血乳酸或碱缺失作为评估、监测出血和休克程度的敏感指标（1B） 凝血功能监测 推荐12：推荐使用实验室指标（包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原、血小板）和/或血栓弹力图对凝血功能进行早期或连续性常规监测（1C） 3、组织氧合、液体类型、体温 组织氧合 推荐13：对于无脑损伤的患者，在大出血控制之前应将收缩压维持在80-90mmHg（1C）；对于合并严重颅脑损伤（GCS≤8分）的患者，应该维持平均动脉压在80mmHg以上（1C） 限制性容量置换 推荐14：我们推荐在出血控制之前使用限制性容量复苏策略达到目标血压（1B） 血管活性药物与强心药 推荐15：如果存在威胁生命的低血压，我们推荐在液体复苏的同时使用血管活性药物维持目标血压（1C）；如果存在心功能不全，我们推荐使用强心药（1C） 液体选择 推荐16：我们推荐使用等渗晶体液对低血压创伤患者进行初始复苏（1A）；我们建议应该避免大量使用0.9%的生理盐水（2C）；对于严重颅脑外伤的患者，我们推荐避免使用低渗液体，例如乳酸林格液（1C）；因对止血的不良影响，我们建议限制使用胶体液，（2C） 红细胞 推荐17：推荐维持目标血红蛋白为7-9g/dl（1C） 体温管理 推荐18：推荐早期采取措施以减少热量丢失，对低体温者进行复温，以达到并维持正常的体温（1C） 4、快速止血 损伤控制外科 推荐19：对于合并重度失血性休克、有持续出血和凝血病征象的严重创伤患者，推荐实施损伤控制外科（1B）；其他需要实施损伤控制外科的情况包括严重凝血病、低体温、酸中毒、难以处理的解剖损伤、操作耗时、同时合并腹部以外的严重创伤（1C）；对于血流动力学稳定且不存在上述情况的患者，推荐实施确定性外科手术（1C） 骨盆环关闭与固定 推荐20：对于有失血性休克的骨盆环破坏的患者，推荐立即采用骨盆环关闭和稳定的措施（1B） 填塞、栓塞、手术 推荐21：对于骨盆环稳定后持续血流动力学不稳定的患者，推荐早期实施腹膜外填塞、动脉造影栓塞或外科手术控制出血（1B） 局部止血措施 推荐22：对于实质脏器损伤伴有静脉出血或中等程度的动脉出血，推荐联合使用局部止血药物、其他外科方法或填塞法止血（1B） 5、出血与凝血功能障碍的早期处理 凝血功能支持 推荐23：我们推荐入院后尽早检测并采取措施维持凝血功能（1C） 早期止血复苏 推荐24：对于预料中的大出血患者，早期处理我们推荐以下两种策略中的任意一种：血浆 FFP或者病原体灭活的血浆 ，血浆：红细胞的比例至少1：2 进行输注（1B）；根据Hb水平判断是否使用纤维蛋白原以及红细胞（1C） 抗纤溶制剂 推荐25：对于出血或存在大出血风险的患者，推荐尽早使用氨甲环酸，首剂1g（至少10min），后续1g输注至少持续8h（1A）；创伤出血患者应该在伤后３ｈ内使用氨甲环酸（1B）；建议制定创伤出血处理流程时，考虑在患者转送医院的途中应用首剂的氨甲环酸（2C） 6、进一步复苏 目标化治疗 推荐26：我们