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广州中医药大学第二临床医学院 教学病历范本（试行） 所在科室：＿XXX科＿　　　　　　　住院号：＿0110137＿ 姓名：XXX　性别：女　年龄：75　民族：汉　婚否：已婚　职业：无 工作单位：无　　　　　　　　　　　　　　　　　　出生地：广东四会 家庭住址：XX省XX市清塘大道124号　　　　　　联系人：XXX 联系电话：0751－3363329　　邮政编码：510000　　病史陈述者：家属 入院时间：2005年2月27日10时15分　　　　 发病节气：雨水 病史采集时间：2005年2月27日10时15分　　　　可靠程度：可靠 病历完成时间：2005年2月27日 问诊： 　　主诉：右侧肢体乏力5天，加重继双侧肢体乏力2天。 　　现病史：患者于5天前在活动中出现右侧肢体乏力，当时右手不能持 物，右下肢行走乏力，但仍能行走，未诉头痛头晕，恶心呕吐，患者未去 医院诊治。此后病情没有明显缓解，逐渐加重。2天前，患者出现言语渐 不清晰，并伴有左侧肢体乏力，行走不能，遂去四会市人民医院就诊，查 血压：170/110mmHg，头颅CT提示：1、左侧额叶脑梗塞；2、皮质下动 脉硬化性脑病；3、脑萎缩。四会市人民医院诊断为：急性脑梗塞。给予静 脉滴注灯盏细辛，胞二磷胆碱，口服脑血康，阿司匹林等药物治疗，病情 未见明显缓解，患者渐不能言语，呑咽无呛咳，未见恶心呕