慢性持续期哮喘患者的治疗和管理.docVIP

慢性持续期哮喘患者的治疗和管理 写在课前的话 支气管哮喘是一种严重的全球健康问题，没有地域和种族局限性，也没有年龄和性别的明显差异。哮喘的控制必须长期而规范化，但是由于病人知识的缺乏和重视程度不够等原因，病人往往在急性发作期时能够很好地服从治疗，症状缓解后往往不能按医生的要求规范用药。因此，需对哮喘患者进行健康宣教与跟踪管理，提高患者的防治依从性，从而减少哮喘发作，维持长期稳定，提高生活质量，减少医疗经费开支。对哮喘患者的健康教育和管理是至关重要的。本文就慢性持续期哮喘患者治疗和管理的相关内容进行介绍。 一、哮喘控制概述 （一）支气管哮喘的分期 支气管哮喘是由多种细胞和组分参与的慢性持续性气道炎症性疾病。分为急性发作期和慢性持续期。 慢性持续期指每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）。由于气道炎症持续存在，因此对慢性持续期的管理和治疗是治疗哮喘的关键环节。 （二）管理目标 1．达到并维持哮喘症状的控制 2．预防哮喘的急性发作 3．尽可能使肺功能维持在接近正常水平 4．保持正常活动（包括运动）的能力 5．避免哮喘药物的不良反应 6．防止哮喘导致的死亡 上述管理目标中，达到并维持哮喘症状的控制是根本环节，是达到其他管理目标的基础。 （三）哮喘临床控制 根据临床控制进行哮喘管理，而不是根据患者的哮喘严重程度分级，这一转变反映了对患者进行药物治疗方面所取得的进步。 大规模研究（GOAL）证实大多数患者（80%）可以实现哮喘治疗目标，即达到并维持哮喘临床控制。 （四）哮喘控制的定义 哮喘控制主要包括6个方面： 1．无（或≤2次/周）白天症状 2．无日常活动（包括运动）受限 3．无夜间症状和因哮喘憋醒 4．无需（或≤2次/周）使用缓解药 5．肺功能正常或接近正常 6．无哮喘加重 （五）哮喘控制水平 临床特征 控制 部分控制（任何1周出现以下任何一项表现） 未控制 白天症状 无（或最少） 每周2次或2次以上 任何1周出现3次或3次以上 活动受限 无 任何1次 夜间症状/憋醒 无 任何1次 需要急救治疗/缓解药物治疗 无（或最少） 每周2次或2次以上 肺功能（PEF或FEV1） 正常或接近正常 80%预计值或个人最佳值（若已知） （六）基于哮喘临床控制的管理策略 从临床控制出发，以临床控制为基础，对患者进行规律的治疗、监测，辅以一定的教育，来达到临床控制的目标。 二、治疗 （一）长期治疗方案的制定 长期治疗方案的制定主要从以下三个方面考虑：第一，以患者的病情严重程度为基础，根据其控制水平类别选择适当的治疗方案。第二，考虑药物的疗效及其安全性。第三，考虑患者的实际状况，如经济收入和当地的医疗资源等。综合各种情况，从而制定合理的长期治疗方案。 （二）哮喘患者长期治疗方案可分为5步 第1级 第2级 第3级 第4级 第5级 哮喘教育、环境因素控制 按需使用β2 激动剂 按需使用速效β2激动剂 控制治疗方案 选择1种 选择1种 增加1种 或1种以上 增加1种 或1种以上 低剂量ICS 低剂量ICS＋ 长效β2激动剂 中高剂量ICS＋ 长效β2激动剂 口服糖皮质激素（最低剂量） 白三烯调节剂 中高剂量ICS 白三烯调节剂 抗IgE治疗 ? 低剂量ICS＋ 白三烯调节剂 缓释茶碱 ? ? 低剂量ICS＋ 缓释茶碱 ? ? 五级治疗方案中，哮喘教育及环境控制均为必须。对于任何一级治疗方案，患者都可按需使用速效β2 激动剂，辅以控制性的药物，除第1级方案不包括控制药物以外，2至5级都是以控制性药物为基础的。 初始治疗方案的确定，对于未经过治疗的持续性哮喘患者，治疗应从第2级开始。若初始症状提示哮喘未控制，治疗则从第3步开始。即初始治疗方案的选择不以患者病情严重程度的分级来确定。 对于我国贫困地区或低经济收入的哮喘患者，视其病情严重度不同，长期控制哮喘的药物推荐使用：吸入低剂量激素；口服缓释茶碱；吸入激素联合口服缓释茶碱；口服激素和缓释茶碱。 （三）基于哮喘临床控制的管理模式 选择初始治疗方式以后，还要对病人进行后续的管理。需要定期评估来调整治疗方案，达到哮喘的控制，同时还需要进行长期的监测并维持哮喘的控制。 （四）药量调整建议 控制水平 治疗建议 控制 确定并维持最低控制剂量 部分控制 考虑升级治疗以达到哮喘控制 未控制 升级治疗直至达到哮喘控制 推荐的减量方案： 1．单独吸入中－高剂量吸入激素的患者，将吸入激素剂量减少50％； 2．单独吸入低剂量吸入激素的患者，可改为每日1次用药； 3．吸入激素和长效β2受体激动剂联合用药的患者，将吸入激素剂量减少