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我院病案首页填写现状分析 摘要 目的 分析我院病案首页填写的缺陷，探讨提高首页信息的有效方法。方法 按照卫生部最新颁布的《关于修订住院病案首页的通知》［1］和北京市卫生局《关于修订住院病案首页的通知》逐份进行质量检查并作统计分析。结果 在7567份终末病案中，首页缺陷病案共583份。结论 应重视病案首页信息填写的规范化管理，加强部门之间的沟通。 关键词 病案首页；终末质控；缺陷；持续改进 病案首页是整份病案信息的浓缩,是病最集中、最重要、最核心的部分,导致病案内容失真,不仅影响各个科室工作指标,医院的各项统计信息的准确性, 而又处理医疗纠纷、评定伤残等级和医疗保险赔偿的法律依据 采取整群抽样法对2014年1月-6月的病案7567份。按照卫生部最新颁布的《病案首页填写规范》。 结果 7567份病案中缺陷病案共583份，缺陷率为7.7%。填写不全，前后矛盾，同时也发现出现很多不应出现的逻辑错误（详见表一）。 表一 病案填写缺陷统计表 表1 病案填写缺陷统计表 分类 缺陷项目 缺陷例数 缺陷率（%） 病案首页 出生日期与身份证号项不一致 273 10.04 出生地与住院病历描述不一致 198 7.28 婚姻项与住院病历描述不一致 47 1.73 患者职业与工作单位不符； 132 4.86 病理诊断填写不全或病理号填写为病案号 116 4.27 主要诊断填写不规范 其他诊断填写不全 新生儿性别填写错误 血型填写错误 手术部位左右有误 手术级别填写有误 操作填写不规范 上级医师签字不全 肿瘤分期填写不规范 涂改不规范 478 17.59 3 缺陷原因分析 3.1 部分患者未带有效证件就诊 我院患者就诊未严格要求须带有效证件，部分患者及家属提供信息不全或有误，有些急诊病人由同事或其它人送入不能提供准确信息。 3.2 传统的工作模式 我院门诊病案工作模式，一直在传统的手工操作中，无论病历建档，还是调取、回收均为手工填写信息，登记。随着工作量的增加，（现在日均门诊量可达到四千人次，病历建档日均可达五、六十人次，调取、回收日均可达三百人次）传统的工作模式已不能满足现在工作需要，工作量大，手工操作速度慢，办理时间紧，核对信息时间不充足，导致错误几率高，信息准确性差，工作效率低。 3.3 工作流程 病案首页信息由门诊病案、住院处录入，由于办理住院时间紧，核对信息时间不充足，导致首页病人基本资料的错误、漏填。 3.4 住院医师在患者住院期间未能对前一流程数据进行补充、修正，患者出院后很难追踪到完整信息。 3.5 拷贝现象严重 由于计算机的复制粘贴功能，造成了拷贝错误的泛滥，年龄、性别、手术左右时有错误。 3.6 上级医师签字不及时。 3.7 历史遗留问题 “老病人”再次入院时，虽患者出院时新的首页信息进行了补充、修正，但原始数据未修改，患者再次住院时首页信息依然是错误的。 4 整改措施 4.1狠抓首页填写的准确性 实现病案统计信息一体化管理，要求保证病案首页信息的准确性，而由于实现了网络化，病案首页数据录入发生在医疗活动的不同环节，要求医院各岗位的工作人员应具备高度的责任感，包括流程之初的挂号处、建病历的门诊病案，住院登记处的工作人员，对整份病案负有直接责任的三级医师，环节、终末的病案管理人员都必须具备高度的责任心，对录入的数据进行严格把关，录入完成后需对所录数据进行校对，并对前一流程数据录入进行有效监督，发现缺漏及错漏的及时进行改正，以保证病案首页数据的准确性。 4.2 加强实名制就医的管理，建病历、办理住院时增加患者提供有效证件的温馨提示。 4.3 改变传统的工作模式 使用身份证读卡器、医保卡读卡器读取信息，快捷、准确地将基本信息输入到电脑，录入完成后直接将首页打印出来也大幅度节省患者新建病历的时间，避免手写病历首页时出现错误，避免影响统计报表。 4.4 逐步解决遗留问题 再次住院患者在住院处办理住院手续时补全、修正信息。 4.5 加强机打病案书写的管理 为了避免滥用拷贝功能造成病案失真，模板应当具有复制限制功能，同一患者的同一次住院让应用，不同患者的信息不得复制，同时显示修改、复制痕迹。 4.6 加强与各科的直接沟通 病案科发现问题第一时间与相关科室进行沟通，形成病案管理人员与临床科室的循环互动工作关系，及时发现问题、修正问题，提高工作效率，节省人力物力。 随着机打病案在我院的开展，机打病案的质量成为我院医疗质量监控的重点。病案管理的好坏直接影响到医疗、教学、科研，甚至经营活动。病案质量的高低反映了一个医院的医疗水平，针对机打病案容易出现的问题，建立健全机打病案管理制度，避免由于复制粘贴及误输等缺陷引起的医患纠纷，为病案书写质量铺平和拓宽道路，提高