培训课件--上消化道出血的诊断和处理.pptVIP

（七）外科手术治疗 胃大部切除术 胃全切术 胃癌根治术 食管胃底曲张静脉破裂所引起的大出血，在内科治疗无效时，可以外科手术治疗。 手术方式一种是门-腔静脉分流术，包括门-腔静脉限制性分流术、选择性脾-肾静脉分流术和肠-腔静脉侧侧分流术。 另一种是门-奇静脉断流术，包括贲门周围血管离断术、胃底或食管横断术和胃冠状静脉结扎术。 1、急症手术，在大出血情况下，由于病人全身情况差，对手术耐受性亦差，手术死亡率可达60%，在非手术治疗无效或效果不稳定时，才考虑紧急于术治疗。 2、择期手术，对急性期出血经非手术治疗后停止，或曾多次出血而现在未出血者的手术，此类病人均面临着极大的再出血的危险，因此在保肝治疗的基础上，根据肝功能状况，适时手术。 3、预防性手术，是门静脉高压症合并食管胃底静脉曲张但未发生出血病人的手术。尽管控制静脉曲张破裂出血的方法不断得到改进，仍有不少病人死于首次出血。对于临床上必定要发生出血的门静脉高压病人手术是有益的和必要的。 肝炎活动期病人，出现门静脉高压的表现时多伴有黄疸、腹水、低蛋白血症、肾功能损害等症状。各种分流术可导致肝血流量减少，会加重肝功能损害，以选择断流术为宜。 肝功能状况对外科治疗的选择具有重要意义。手术死亡率和远期生存率都与肝功能有密切关系，客观地评估肝功能十分必要。 上消化道出血出血是常见的临床急症，抢救难度很大，死亡率很高。近年来新的药品临床应用，各种介入技术的发展，明显的降低了死亡率。医生应当灵活地运用以上手段，急性止血与预防措施相结合，内科药物治疗与介入技术、外科手术相配合，采取积极而又慎重的态度，必将会极大地提高了抢救成功率。 谢 谢 针对病因的药物 降低门静脉压力的药物： 垂体后叶素和血管加压素 垂体后叶素 三甘氨酰加压素 生长抑素类似物 施他宁 奥曲肽 抑制胃酸分泌的药物 H2受体阻断剂 西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁、等等 质子泵抑制剂 奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑 制酸药 胃粘膜保护剂 丽珠得乐、思密达、硫糖铝、麦滋林 局部用药 冰盐水100ml+去甲肾上腺素8mg 间断口服或胃管注入 口服凝血酶500u 间断口服或胃管注入 孟氏液（Monsell’s Solution） ①垂体后叶素和血管加压素 作用机理是使内脏小动脉和毛细血管前括约肌收缩，增加毛细血管前后阻力比值，从而使汇入内脏循环的血流量减少，门静脉压力随之降低，达到止血目的。 垂体后叶素20U加入5%葡萄糖液200ml，以每分钟0.2-0.4U速度静脉滴入，持续用12-24小时，控制出血后将用量减至半量。36小时后减至1/4量，如再出血或止血疗效差时可加大用量至每分钟0.5-0.6U。 血管加压素疗效快、半衰期短，停输注后仅能维持降低门静脉压力约30分钟，如需停药应按上面方法逐渐减量进行，切忌骤然停药。 输注速度过快可致肠绞痛。年龄较大病人，有缺血性心脏病者慎用。长期使用可诱发心衰，与硝酸甘油、酚妥拉明或钙通道阻滞剂合用可减少此类并发症，不影响其降低门静脉压力的作用。 可利新 (特利加压素) 是一种长效血管加压素类似物。作用机制与垂体后叶素相似，对心脏无明显影响，不减少反而增加肝动脉血灌注量，并能使平滑肌收缩维持更长时间，从而使降低门静脉压力的时间延长。每次2 mg，1/6h，控制出血后改为1mg，1/6h，持续应用18小时。止血有效率70%，与垂体后叶素无显著差异，而不良反应发生率却有降低，因而是一种安全、有效的新药。 ②生长抑素及其人工合成物 生长抑素是1973年分离出来的由14个氨基酸组成的肽类激素。半衰期短，且价格昂贵，无药用价值，现临床常用其人工合成物。 能够选择性收缩内脏血管，减少内脏循环血量，降低门静脉压力。对食管下段静脉血管丛有收缩作用，导致食管曲张静脉的血流量减少，降低奇静脉血流量。并且强力抑制各种胃肠激素，减少胃酸和胃蛋白酶分泌，减慢胃肠蠕动。 不良反应有恶心、呕吐、眩晕、颜面发红、高或低血糖反应、腹痛、腹泻等，上述不良反应多经停药后能自行缓解。孕归、哺乳期妇女、儿童不宜用。有糖尿病者应在用药期间监测血糖、尿糖。 善宁 人工合成的8肽的生长抑素，保持了14肽主要功能集团，既提高了生物活性，又显著延长了半衰期（90分钟），有广泛的临床价值。首剂100μg静注，接着以每小时25-50μg静脉连续滴注，也可以皮下给药1次/8-12小时。 施他宁 由于半衰期只有1-3分钟，需要持续静脉滴入，首剂250μg，静注，之后3mg/24h，持续静滴。出血停止后，再继续使用24-48小时即可停药。 （四）内