胆囊炎的护理查房.docVIP

个人信息 姓 名：苏雄兰 性别： 女 民族：彝 年 龄：21 出身地：渔门镇 职业：退休 床号：43 住院号：27281 入院评估 现病史：患者入院前3天无明显诱因出现上腹部疼痛不适，呈持续性胀痛，阵发性加剧，疼痛不向其他部位放射，休息及改变体位等均不能缓解。伴皮肤巩膜轻度变黄，尿色深，病程中午畏寒、高热，无恶心、呕吐，无胸闷、胸痛，无呕血、黑便，无尿频、尿急，无腹泻，隧到我院就诊，B超“胆囊炎、胆囊结石、胆总管扩张”。 主诉：上腹部胀痛3天 既往史：平素体健，否认肝炎，结核病史。 个人史：否认有疫水、疫区接触史，否认烟酒等不良嗜好，否认化学制剂品接触史 过敏史：无 身体评估：T 36.4℃ P52次/分 R 20次/分 Bp 110/80mmHg 体重 41kg 咳嗽 无 喘息 无 气促 无 神志 清楚 进食 协助 行走 协助 上下床 协助 排尿正常 排便正常 饮食 禁食 皮肤黏膜 完整 引流 无 辅助检查与诊断 血常规WBC 6.3×10/L TNT 肌钙蛋白 0.53ng/ml N 47.2% RBC 3.59×10/L Hb 112g/L 血气、肾功能、电解质、出凝血心肌酶谱、血尿淀粉酶基本正常 B超 肝损图像、肝囊肿、胆囊炎、胆囊结石、胆总管扩张，胰脾未见异常 心电图 正常窦性心律 ST—T改变 初步诊断：急性胆囊炎、胆囊结石、胆总管扩张 拟定手术名称 腹腔镜下胆囊切除术 术前主要治疗及护理 入院后禁食、抗感染，营养支持。医嘱给予二级护理禁食，血压4/日,体温4/日。密切观察患者腹部疼痛程度、性质及腹部体征变化等。 发热时予以物理降温、抗感染治疗。 疼痛期予以654-2 5mg 肌肉注射。 术前后护理诊断/问题 护理诊断/问题 诊断依据 护理目标 护理措施 评价 疼痛 与胆汁排空受阻致胆囊强烈收缩或继发胆囊感染有关 减轻疼痛 采取屈膝侧卧位指导患者有节律的呼吸缓解疼痛 6-542 5mg肌注 患者住院期间病情得以控制。 发热 与继发胆囊感染有关 控制感染、降温 物理降温，抗生素治疗 患者入院后体温平稳。 有体液不足的危险 与呕吐、禁食、胃肠减压有关 及时补充体液，恢复血容量 静脉输液、营养支持 患者入院后体液控制平稳无不适主诉 营养失调的危险 与发热、食欲不振、恶心、呕吐、手术创伤等有关 营养状况得到改善，恶心、呕吐消失，胃肠道功能恢复正常 胃肠功能恢复后给予流质饮食，3-5天后给予低脂肪、高蛋白、高维生素易消化饮食，禁油腻食物及饱餐 营养状况得到改善 焦虑、恐惧 与胆系疾病反复发作，担心手术及预后有关 焦虑减轻或消失，心情舒畅，能够积极配合治疗和护理 根据病人及家属的心理反应，耐心倾听病人及其家属的述说，根据病情给予详细解释，说明手术的必要性、重要性、疾病的转归，以消除其顾虑，能够积极配合手术和护理 其家属焦虑减轻，情绪稳定，能积极配合治疗和护理 潜在并发症 有胆囊穿孔、感染性休克、胆瘘、胆结石残留腹腔感染肝功能损害等的危险 加强预防并发症出现，密切观察生命体征及腹痛程度、性质、腹部体征变化，减轻胆囊内压力 严密观察患者生命体征、腹痛程度、性质、腹部体征变化，一旦发生胆囊穿孔，及时报告医师，并配合急诊手术准备，肌注维生素K1 10ml纠正凝血机能障碍，2-3种抗生素遵医嘱联合应用抗感染，定期进行伤口护理等 患者入院后疼痛减轻无穿孔表现，胆瘘、结石残留等并发症能够及时发现并得到控制 手术后护理措施 术后护理 术后患者取平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，严密观察生命体征的变化。麻醉清醒生命体征平稳后取半卧位。 胃肠减压管和腹腔引流管术后2-3天胃肠功能恢复后可以拔出胃管。腹腔引流液小于10ml，无腹膜刺激征，腹腔引流管。要妥善固定引流管，保持引流通畅，观察记录胆汁的量、颜颜色及性状，预防感染。 切口部位疼痛可采用热敷。 手术后可能出现腹腔粘边症状。一般为切口深处疼痛，无发热、呕吐、腹软，能随肛门排气或排便而缓解。 兼有肝、胰病变时，应同时治疗。如病人出现腹痛、发热、白细胞升高，应疑有胆管炎，此时应及时治疗。 术后观察 呕吐是术后常见的症状之一，主要是由于二氧化碳对胃肠道的刺激以及二氧化碳积聚所致。对于发生呕吐现象的患者，护理人员要及时观察和记录呕吐物的量、颜色、次数及持续时间，同时要保持患者的呼吸道通畅，协助呕吐患者及时清洁口腔，防止呕吐物被吸入气管和肺里，造成吸入性肺炎 术后饮食 患者在麻醉清醒后，应注意规律进食，确保定时定量，少食多餐，勿暴饮暴食，一般先以流食为主，逐步添加其他食物，食物应尽可能选择清淡、易消化、低脂、高蛋白、高维生素类饮食，忌食辛辣刺激性食物 健康宣教 注意心理卫生，经常保持情绪稳定，乐观豁达，避免发怒、焦虑、忧郁等不良情绪的产生，以防