顽固性心力衰竭的非药物治疗进展.docVIP

顽固性心力衰竭的非药物治疗进展 心力衰竭（简称心衰）是各种心脏病发展到严重阶段的一种临床症候群，其发病率高，预后差，是老龄化社会重要死亡原因之一。近年来随着抗心衰药物广泛应用于临床，明显降低了慢性心衰的死亡率。但仍有部分患者虽经优化的内科治疗，心衰症状仍不能得到改善甚至恶化，称为顽固性心衰[1]。近年来，对心衰的研究已逐渐深入到心脏结构、功能与细胞分子生物学改变等诸多因素共同决定心力衰竭的自然病程。现就顽固性心力衰竭非药物治疗进展综述如下。 1心脏再同步治疗（cardiac resynchronization therapy CRT）： 将近30%的顽固性心衰患者伴有心脏电传导与机械收缩方面的不同步，CRT为三腔起搏器，其起搏电极分置于右心房和左、右心室，按照一定的房室间期和室间间期发放刺激，恢复房室收缩、舒张的协调性，从而改善心功能。CRT可使左心室舒末内径缩小，射血分数升高，6min步行距离增加，提高患者生活质量，减低住院率，降低死亡率24%～35%[2]。双室再同步化起搏治疗心衰机制在于下述五个方面。（1）. 减少二尖瓣反流[3,4]　（2）改善舒张功能[5]（3）改善收缩功能[5]（4）. 逆转左室重构（5）逆转神经体液过度激活[6,7]。2009年ACC/AHA的最新指南推荐下列情况下植入CRT起搏器治疗ⅠA类适应证： NYHAⅢ级、窦性心律、步行试验症状Ⅳ级、 QRS波增宽 ≥120ms 、LVEF≤0.35，Ⅱa B类适应证NYHAⅢ级、步行试验症状Ⅳ级、心房颤动心律、QRS波增宽 ≥120ms 、LVEF≤0.35。在上述推荐适应证中，若有ICD的适应证，可应用兼具ICD功能的CRT-D起搏器。 2血液净化治疗 对利尿剂效果不佳、容量负荷过高、顽固低钠血症和肾功能进行性减退符合血液透析指征的患者应及早考虑血液净化治疗。血液净化治疗特别是连续性血液净化治疗 continuous blood purification CBP 因其能较好地替代肾脏功能，在治疗慢性充血性心衰患者过程中得到越来越多的应用[8]。CBP引起对心衰患者血流动力学无明显影响，而且水及溶质清除效率高、能迅速纠正内环境紊乱，故可有效降低顽固性心衰患者容量负荷，抑制神经内分泌激活，增加机体对药物的敏感性，改善利尿剂抵抗，改善组织灌注，有效改善心衰的相关症状 [9]。在CBP诸多方式中，低流量单纯血液超滤常被作为等待心脏移植过渡措施之一。 3 左心辅助装置（LVAD） LVAD概念在二十世纪八十年代已为临床普遍接受，目前已实现了LVAD的全内置化，同时高能微型电池实现能源便携，减少了感染的发生，改善了患者的生活质量。新近观点认为LVAD不再仅限于终末期心衰患者等待心脏移植前的暂时替代治疗，而且可直接用于慢性心衰患者改善症状[10]。 3.1 LVAD的特点和适应征: LVAD是一个可提供动力的血泵，将左心房或左心室血流经泵体驱动血流进入主动脉，泵血能力可达到10L/min，替代心脏80%以上的射血功能。经左心辅助后，左心室室内张力及心肌耗氧量下降。是纠正顽固性心衰及心脏移植前的一种理想治疗手段。在非心脏移植病人在以过渡治疗为目的的情况下，LVAD使用的指征是在已完成满意的畸形或病变手术矫正，代谢紊乱和心电生理异常已控制在较满意水平的前提下，心脏前后负荷调整及正性肌力药物应用无效，主动脉内气囊反搏泵（IABP）使用禁忌或无效时[11]。对危重心脏手术病人，在适宜足量药物治疗下，病人难于维持正常循环则预示应启用LVAD。 3.2 LVAD禁忌证: 年龄大于70岁，手术畸形或病变未能纠正，感染性心内膜炎，败血症，急性脑损伤，严重阻塞性肺病，凝血机制紊乱，严重肝肾功能衰竭或合并恶性肿瘤患者等是使用禁忌[11]。 4 干细胞移植治疗心衰 干细胞是一类具有自我更新和分化能力的细胞，干细胞的特点： 1 能够长时间的自我复制、自我更新，并且这种增殖能力可以长期保持； 2 是在一定的条件下由原始细胞变成特化细胞，具有特殊形态及特殊功能细。心衰发生后，大量心肌细胞老化，功能衰退，甚至有部分心肌细胞坏死。此时可行干细胞移植，使移植来的干细胞在特定条件下分化成普通心肌细胞，替代或帮助病态的心肌细胞工作，达到心衰治疗的最终目的。干细胞移植有两种办法：一种是在体外培养和初步分化后，再移植到心脏；另一种办法是把干细胞直接移植到心脏内，然后在心脏的局部增值与分化。目前临床多数应用先移植后分化的方法，首先将干细胞通过冠脉注入，也可在开胸直视或通过导管移植到心肌内，并给予一定的条件，使干细胞不断分化成长形的心肌细胞，然后逐渐具有收缩和搏动功。目前虽然很多观点分歧较大，但临床治疗效果是肯定的，所以目前有很多单位坚持应用干细胞移植治疗心衰。 5外科手术治疗心衰 5.1 左