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儿科消化专业病历分析题 病历七（易） 患儿××，女 ，4月， 主因 咳嗽7天，发热、腹泻2天于2006-12-22入院 现 病 史: 入院前7天患儿咳嗽，流涕，无发热，自服感冒药（具体不详）无好转，入院前3天患儿突然发烧，体温最高达38.6℃，咳嗽略加重，自服百服宁0.6ml口服，热一过性退后很快再次复升至39.5℃－40℃，入院前2天患儿出现呕吐和腹泻，大便为黄色稀水样便，量多，10余次/日，无脓血便，伴呕吐4次，呕吐为非喷射性呕吐，为胃内容物，不含胆汁，入院前1天患儿精神差，食欲差，腹泻较前加重，小便稍减少为进一步诊治转来我院，门诊查血常规：WBC5.7×109/L HGB115g/L N80.5% L15.7% CRP10mg/L 。血气分析：PH 7.37 PCO222.2mmHg,, BE-11.5mmol/L, HCO314.3mmol/L, Na 137mmol/L, K4.1mmol/L。便常规：正常；故门诊以“腹泻病”收入院。 发病以来精神弱，食欲差，无抽搐，无脓血便，尿少，色黄。 体格检查: 体温 38.5 ℃ 体重 10 公斤 身长71cm 头围 45cm 呼吸 32 次/分 脉搏 156 次/分血压 80 / 45 毫米汞柱 神清，精神可，呼吸平稳，哭无泪，口唇干，前囟及眼窝稍凹陷，皮肤弹性好，咽充血,双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，偶及痰鸣,心音有力，律齐，各瓣膜未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未及，肠鸣音10－15次/分，神经系统查体无异常。 辅助检查: 血常规：WBC5.7×109/L HGB115g/L N80.5% L15.7% CRP10mg/L 。 血气分析：PH 7.37 PCO222.2mmHg,, BE-11.5mmol/L, HCO314.3mmol/L, Na 137mmol/L, K4.1mmol/L。 便常规：正常。 胸片：肺纹理增多，未见具体片影，心影不大。 问题：问题： 一、诊断 2分 二、诊断依据2分 三、鉴别诊断2分 四、辅助检查2分 五、治疗原则2分 参考答案：10分 一、诊断: (1)轮状病毒肠炎1分 (2)中度等渗性脱水0.5分 (3)代偿性代谢性酸中毒0.25分 (4)支气管炎0.25分 二、诊断依据 1.轮状病毒肠炎：(（发病年龄，季节0.25分；吐泻表现及大便特性0.25分，脱水体征0.25分；化验检查轮状病毒抗原0.25分）BE值 0.125分) 患儿有腹泻原发病，并出现脱水表现，查血气示PH正常， BE-11.5mmol/L, HCO314.3mmol/L, 故考虑存在代偿性代谢性酸中毒。 4．支气管炎（0.25分）(症状体征0.125分；胸片0.125分) 患儿有发热、咳嗽，入院查体咽充血，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，胸片未见片影，故支气管炎诊断成立。 三、鉴别诊断：（共2分，说出一个病名得1分） 1．致病性大肠杆菌肠炎、产毒性大肠杆菌肠炎：与病毒性肠炎类似。本患儿吐泻、发热为主要表现，大便为黄色水样便,患儿血象增高，故应警惕本病，入院后进一步行大便培养以协助诊断。 2．诺沃克病毒性肠炎：发病季节9月－4月，发病年龄1－10岁，多见于年长儿和成人，潜伏期1－2天，起病急缓不一，可有发热和呼吸道症状，腹泻和呕吐轻重不等，大便量中等，为稀便或水样便，伴有腹痛，病重者体温较高，伴乏力、头痛、肌肉痛，便常规和周围血象一般无特殊发现，本患儿有发热、水样泻及呕吐应警惕本病，入院后进一步行便病原学检查以协诊。 四、辅助检查 2分 大便常规、轮状病毒抗原、便培养1分 血气分析及电解质0.5分 心肌酶、肝酶等血生化 0.25分 循环血压监测0.25分 五、治疗原则 2分 1．补液纠酸治疗，维持水电解质平衡（0.75分） 2．胃肠粘膜保护剂：思密达。（0.5） 3．调整肠道菌群：予微生态制剂，如培菲康等。（0.5） 4．支持治疗。（0.25分） 病例八（易） 患儿，女， 12岁，主因“腹泻伴发热2天”于2007-04-20入院。 入院前2天患儿不洁饮食后3小时出现腹痛，呈持续性，无阵发性加剧，可忍受，无发热、头痛、畏寒、恶心、呕吐及腹泻，腹痛7小时后出现腹泻4－5次，为黄色稀糊状，量多，无脓血便，无里急后重感，无呕吐、头痛、家长自觉其发热（未测体温），无寒战、惊厥，至当地诊所，测体温39度，予针剂肌注治疗（具体不详），黄连素口服，入院前1天患儿仍发热，体温最高39度，给予退热药后体温可降至正常，腹泻次数增多约10余次/日，呈稀水状，无脓血，量较多，伴里急后重感，食欲差，精神弱，无恶心、呕吐，至当地县医院查：便潜血阳性，便常规白细胞11－13个/HP，红细胞45－48个/H