（安全培训机构资质认定申请表.doc

安全培训机构资质认定申请表 申请单位：（盖章） 申请类别：初次申请复审申请 申请资质：三级四级 机构名称 主管部门 机构地址 邮政编码 法定代表人 联系电话 同期最大 培训规模 年培训人数 机构职工 人 数 其中：教师 人（专职 人，兼职 人） 管理人员： 人，其它： 人 教师年龄 结 构 40岁以下 人 41-50岁 人 51-65岁 人 从事安全培训专兼职教师学历、职称结构 人 数 其中 研究生 本科 大专 中专 高级 注册安全工程师 中级 建筑面积（㎡） 教室 宿舍 食堂 实验室 计算机室 图书室 安全展室 总计 机构设置 是 否 委托授权机构 独立机构 有 专职领导 有 专门培训管理机构 是 收支单列 无 无 否 培训范围 机构复审 师资 培训组织实施 培训业绩 规章制度执行 培训教学研究 分 分 分 分 分 市安监局意 见 （盖章） 年 月 日 省安监局意 见 （盖章） 年 月 日 注：填写申报类别、申请资质，请在所选项目前“”内的“√”。  安全培训机构教师基本情况汇总表 培训机构名称： 填表日期： 年 月 日 序 号 姓 名 性 别 出生年月 文化程度 毕业院校 所学专业 所教专业 职 称 职 务 专职或兼职 师资证号  安全培训机构教师登记表 姓 名 性别 出生年月 政治面貌 民族 文化程度 工作时间 教龄 职称职务 毕业院校 所学专业 任课专业 从事安全生产培训工作年限 从事安全生产管理工作简历 (写明时间、单位、部门及从事的具体工作)： 工作单位意见 （盖章） 年 月 日  安全培训机构专职管理人员基本情况汇总表 序号 姓 名 性 别 出生年月 文化程度 毕业院校 所学专业 职称职务  安全培训机构专职管理人员登记表 姓 名 性别 出生年月 政治面貌 民族 文化程度 工作时间 职称职务 毕业院校 所学专业 安全培训管理或相关工作年限 (写明时间、单位、部门及从事的具体工作)： 工作单位意见 （盖章） 年 月 日  连云港市 4 11月21日-22日 第二组 组长：肖正亚 成员：朱兆华 无锡市 10 11月15日-19日 苏州市 7 11月20日-23日 第三组 组长：赵和平 成员：徐晖 扬州市 8 11月15日-18日 淮安市 8 11月19日-22日 第四组 组长：吴孝洪 成员：邢克 南通市 12 11月15日-20日 常州市 5 11月21日-23日 第五组 组长：禇福银 成员：冷有义 宿迁市 6 11月15日-17日 盐城市 9 11月18日-22日 第六组 组长：程继平 成员：罗进明 镇江市 9 11月15日-19日 泰州市 7 11月20日-23日 1-6组 南京市 60 11月24日-28日  附件2 现场复审检查备查材料清单 1、复审机构自查报告； 2、营业执照、法人证书（法人授权委托书）、机构章程原件