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伤椎固定重建后方韧带复合体治疗胸腰椎爆裂骨折11例体会 陕西电子409医院骨一科 王守刚 摘要: 目的　探讨经伤椎固定联合重建后方韧带复合体治疗胸腰椎爆裂性骨折的可行性及疗效。方法　对11 例胸腰椎爆裂性骨折应用伤椎及上下邻近椎体椎弓根螺钉固定, 同时进行双侧椎板切除减压, 修复重建棘突及修复棘间、棘上韧带, 横突间植骨融合。结果　术后随访6～12 个月, 伤椎高度基本恢复, 胸腰椎Co bb 角恢复正常，内固定物无松动、断裂发生。结论　经伤椎固定联合重建后方韧带复合体能增加术后稳定性, 有利于矫正后凸畸形和维持矫正效果, 可降低内固定失败发生率, 是治疗胸腰椎爆裂性骨折的一种有效方法。 关键词: 脊柱骨折; 后方韧带复合体; 伤椎固定; 腰椎 　　胸腰椎爆裂性骨折发病率较高, 既往多采用伤椎相邻的上下椎体的椎弓根置入螺钉进行复位和固定, 同时行全椎板切除减压。但因跨一节椎体间接复位及固定, 且脊柱后柱结构破坏较多, 术后存在椎体复位丢失及内固定失败等并发症。2012 年笔者通过对收治的11 例胸腰椎爆裂性骨折进行椎弓根螺钉伤椎内固定, 保留并修复后方韧带复合体治疗, 临床效果满意, 现报告如下。 1　资料与方法 1. 1　一般资料　本组共11 例, 其中男8 例, 女3例; 年龄25-72 岁, 平均37岁。高处坠落伤6例, 车祸伤2 例, 重物砸伤3 例。损伤节段:, T 123例, L17例, L2 1 例。按Frankel 脊髓神经功能分级标准分级, A 级1 例, B 级0例,C 级5 例, D 级2例, E 级8例, 均为爆裂性骨折。受伤至手术时间1d～9 d, 平均4 d。 1. 2　手术方法　全身麻醉俯卧位, 在C 型臂X 线机透视定位下进行操作。以伤椎为中心作后正中切口, 棘突根部用骨刀横断断，将棘突-棘间韧带连同骶棘肌推离对侧椎板, 常规显露伤椎及上下相邻的两个椎板及双侧关节突。 切除伤椎双侧椎板及相邻黄韧带解除硬膜囊压迫,在伤椎上下相邻椎体及伤椎置入椎弓根螺钉, 伤椎根据椎弓根有无骨折选择单侧或双侧置钉。常规定位植入螺钉。 按固定区的正常矢状面形态将棒预弯，全部置入螺钉后上、下椎弓根钉撑开,纠正伤椎滑脱和恢复伤椎高度，11 例通过伤椎椎弓根通道进行椎体内植骨。连接横杆, 横突间植骨融合。棘间及棘上韧带、棘突用7号丝线修复重建，逐层缝合，切口另置管引流。典型病例如图1，2。 1. 3　术后处理　术后48 h 拔除引流, 指导进行康复训练, 卧床2月后，在腰背支具的保护下下床活动, 术后3 个月可去除腰背支具, 并定期门诊随访。 1. 4　手术前后评估　手术前后常规拍正侧位X 线片以了解骨折分类情况, 并测量矢状面Co bb 角、伤椎前缘高度丢失及水平位移, 并表达为正常的百分比。常规行CT 扫描观察椎体和椎弓根的完整性椎管占位比、伤椎骨折愈合及骨折块复位情况等。观察患者脊髓功能恢复情况。 1. 5　统计学处理　伤椎高度、水平位移的手术前后比较采用U 检验, 矢状面Cobb 角的术前、术后比较采用配对t 检验。 2　结　　果 本组病例手术时间90～180 min, 平均117 min; 术中出血量600～1100 mL, 平均650 mL。术后均得到随访, 平均随访9个月切口均一期愈合, 无脑脊液漏及脊髓损伤加重患者。椎体滑脱均完全复位, 胸腰段Cobb 角术前平均28°,术后平均为6°；伤椎前缘高度术前平均为33%, 术后即刻恢复到94%,椎管占位比由( 44. 8±12. 6) %矫正为( 5. 0±3. 6)%。所有患者脊髓功能均得到不同程度改善, Fr ankel 分级提高1～3 级。内固定物无断裂, 无顽固性下腰痛患者。 A B图1腰1椎体压缩骨折术前A/术后B侧位 A B 图2腰1椎体压缩骨折术前A、术后B侧位 3　讨　　论 3. 1　伤椎椎弓根螺钉固定的必要性 经椎弓根固定技术最早由Boucher于1959年提出，但直至20世纪70年代，由Roy-Camille[1]等报告应用椎弓根技术治疗脊柱骨折取得良好的临床效果后，该技术才得以广泛开展。既往多利用4 枚螺钉分别固定于伤椎相邻的上下椎体内, 通过纵向撑开拉力使压缩的椎体恢复高度, 通过螺钉或利用复位器械产生前后方向或左右方向的提拉力, 使脱位复位。但是前提条件是伤椎与相邻上下椎相连的前、后纵韧带和纤维环大部分完整, 才能在纵向撑开时对骨折椎产生推拉力。随着临床上腰椎压缩骨折手术例数的增多，腰椎骨折内固定技术内固定失败的发生率逐年增多, 这些失败包括椎体复位的丢失、后凸畸形、断钉及断棒等现象[2]。为了解决这些问题, 现在多采用三平面固定方法, 即三椎体5～6 枚椎弓根钉复位固定术。利用伤椎椎弓根螺钉直接复位伤椎并固定伤椎