第4章 酸碱平和酸碱平衡紊乱.docVIP

第 四 章 酸碱平衡和酸碱平衡紊乱 第一节酸碱物质的来源及稳态 2 一 、 体液中酸碱物质的来源 2 二 、 酸碱平衡的调节 3 第二节反映酸碱平衡的常用指标及意义 7 一 、 pH和H♀+♂浓度 7 二 、 动脉血C0『2』分压 7 三 、 标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐 7 四 、 缓冲碱 8 五 、 碱剩余 8 六 、 阴离子间隙 8 第三节 单纯性酸碱平衡紊乱 9 一 、 代谢性酸中毒 9 二 、 呼吸性酸中毒 12 三 、 代谢性碱中毒 14 四 、 呼吸性碱中毒 17 第四节 混合性酸碱平衡紊乱 19 一 、 双重性酸碱失衡 19 二 、 三重性混合性酸碱平衡紊乱 20 三 、 酸碱图 21  人体的体液环境必须具有适宜的酸碱度，才能维持正常的代谢和生理功能，正常人体血浆的酸碱度在范围很窄的弱碱性环境内变动，用动脉血pH表示是7.35～7.45，平均值为7．40。虽然在生命活动过程中，机体不断生成酸性或碱性的代谢产物，并经常摄取酸性食物和碱性食物，但是正常生物体内的pH总是相对稳定，这是依靠体内各种缓冲系统以及肺和肾的调节功能来实现的。机体这种处理酸碱物质的含量和比例，以维持pH值在恒定范围内的过程称为酸碱平衡(acid-base?balance)，这对保证生命活动的正常进行至关重要。 在临床各种实践中许多原因可以引起酸碱平衡紊乱(acid-base?disturbance)。在很多情况下，酸碱平衡紊乱是某些疾病或病理过程的继发性变化，但是一旦发生酸碱平衡紊乱，就会使病情更加严重和复杂，对病人的生命造成严重威胁。因此及时发现和正确处理常常是治疗成败的关键。 近年来由于对酸碱平衡的理论认识不断深入，血气分析等诊疗技术不断提高，酸碱平衡的判断已成为临床日常诊疗的基本手段。 本章以细胞外液的酸碱平衡为基础，在阐述正常机体酸碱调节机制之后，叙述各种类型酸碱紊乱的常见原因、代偿功能以及对机体的影响，为临床的防治提供理论基础。 第一节酸碱物质的来源及稳态 一 、 体液中酸碱物质的来源 体液中的酸性或碱性物质主要是细胞内物质在分解代谢过程中产生的，食物中也含有酸性或碱性物质，但量不多，在普通膳食条件下，酸性物质产生量远远超过碱性物质。 1．酸的来源 (1)挥发酸（volatile?acid）：机体在代谢过程中产生最多的酸性物质是H2CO3。糖、脂肪蛋白质在其分解代谢中，氧化的最终产物是CO2，CO2与水结合生成碳酸，碳酸可释出H+，也可形成气体CO2，从肺排出体外，所以称为挥发酸。 CO2和H2O结合为H2CO3的可逆反应虽可自发地进行，但主要是在碳酸酐酶的作用下进行的，碳酸酐酶主要存在于红细胞、肾小管上皮细胞、肺泡上皮细胞及胃粘膜上皮细胞。 组织细胞代谢产生的CO2的量是相当可观的，成人在安静状态下每天可产生300～400L，如果全部与H2O合成H2CO3，并释放H+，相当于每天产H+15mol左右。运动和代谢率增加时CO2生成量显著增加，挥发酸可以通过肺进行调节，称为酸碱的呼吸性调节。 (2)固定酸(?fixed?acid?)：是指不能变成气体由肺呼出，而只能通过肾由尿排出的酸性物质，又称非挥发酸(unvolatile?acid)。成人每日由固定酸释放出的H+可达50～100mmol，与每天产生的挥发酸相比要少得多。固定酸可以通过肾进行调节，称为酸碱的肾性调节。 固定酸主要包括：蛋白质分解代谢产生的硫酸、磷酸和尿酸；糖酵解生成的甘油酸、丙酮酸和乳酸，糖氧化过程生成的三羧酸；脂肪代谢产生的β-羟丁酸和乙酰乙酸等。机体有时还会摄入一些酸性食物，或服用酸性药物氯化铵、水杨酸等，成为酸性物质的另一来源。一般情况下，固定酸的主要来源是蛋白质的分解代谢，因此，体内固定酸的生成量与食物中蛋白质的摄入量成正比。 2．碱的来源? 在体内代谢过程中也可产生碱性物质，如氨基酸脱氨基所产生的氨，这种氨经肝代谢后生成尿素。肾小管细胞泌氨以中和原尿中的H+。食物中特别是蔬菜、瓜果中所含的有机酸盐，如柠檬酸盐、苹果酸盐和草酸盐，均可与H+起反应，分别转化为柠檬酸、苹果酸和草酸，Na+或K+则可与HCO3-结合生成碱性盐。人体碱的生成量与酸相比则少得多(图4-1)。 图4－1酸碱的生成、缓冲与调节 二 、 酸碱平衡的调节 尽管机体在正常情况下不断生成和摄取酸碱性物质，但血液pH并不发生显著变化，这是由于体液中的缓冲系统以及一系列的调节机制的作用，保持了酸碱的稳态。机体对体液酸碱度的调节主要有四个方面。 (一)血液的缓冲作用 血液缓冲系统?由弱酸(缓冲酸)及其相对应的缓冲碱组成，血液的缓冲系统主要有碳酸氢盐缓冲系统，磷酸盐缓冲系统、血浆蛋白缓冲系统、血红蛋白和氧合血红蛋白缓冲系统五种(表4-1)。当H+过