临床科研质量控制2012解释.pptVIP

临床科学研究的质量控制－误差及其控制 偏倚与机遇 真实性validity 真实性反映获得正确结论的程度 内部真实性(internal validity)是指能够提供限定的研究人群中真实作用的估计，限定研究对象类型和研究的环境条件可提高内部真实性 外部真实性(external validity)是结论能够应用到其他人群的外延性。在严格控制条件下获得的结果可能不适用于一般状况。确定一项研究结论是否能够进行一般化推论，需要判断该研究中涉及对象、人群对总体是否具有代表性。 一项理想的研究应同时具备内部真实性和外部真实性。 例：美国退伍军人高血压治疗临床试验 研究对象是143名30－75岁退役军人，平均舒张压115－129mmHg，均无高血压并发症，研究设计严谨，采用随机分组，双盲观察，研究对象始终配合很好，统计学处理正确，研究结果发现采用双氢克尿噻与利血平联合用药能明显降低心、脑、肾并发症。 该研究全程采取措施防止偏倚发生，因而公认其结果内部真实性高。但是，该结论对于女性或非退役军人是否有效？对于舒张压不在115－129mmHg范围内或已有高血压并发症的病人是否有效？ 没有内部真实性的结果必定没有外部真实性，具有内部真实性的结果也未必都有外部真实性。 增加研究对象的同质性（如限制年龄、性别、职业、体质特征、疾病分型等）可改善内部真实性。 增加研究对象的异质性，可改善外部真实性。 在研究中经常将只有内部真实性而无外部真实性的结果任意推广应用至靶人群外的其他人群，导致张冠李戴、南辕北辙、贻误时机。 在实际研究中需综合考虑研究对象的同质性和异质性问题。 一、偏倚 (bias) 概念：由系统误差(systematic error)所致的错误称为偏倚 危害：主要是降低真实性, 使研究结果偏离真实值(true value) 特点： 有方向性，其大小和方向取决于偏倚的特点和严重程度。 可以产生于研究过程的任何环节，从设计、实施、资料分析和结论推导，都可能出现偏倚。 可以产生于任何种类研究方式, 描述性和分析性流行病学研究, 病因研究，临床疗效观察，以及诊断试验都普遍存在偏倚的作用。 一旦偏倚对研究的结果造成了既成事实，则往往无法消除它的影响。 偏倚的分类 在临床流行病学书籍和文献中，已总结 出几十种偏倚 按其性质和产生的阶段归纳为三大类 选择性偏倚（selection bias） 测量偏倚（measurement bias） 混杂偏倚（confounding bias）。 （一）选择偏倚 主要在研究设计阶段产生 由于不正确的组成试验组和对照组进行观察，没有达到两组患者的可比性，即从研究开始两组患者就存在着除研究措施以外的差异，因而导致研究结果偏离真值。 错误分类偏倚（misclassification bias） 由于疾病的诊断标准不明确，或者诊断方法不完善，错误地将病例判断为非病例归类于对照组，将非病例判断为病例而归类于病例组，产生错误分类偏倚，影响结果的真实性。 患病率与发病率偏倚（prevalence incidence bias）奈曼偏倚（Neyman bias) 是指病例对照或现况研究中的病例为现患典型病例，不包括死亡、病程短、轻型等病例，因此 对估计暴露因素的作用会有一定偏倚； 病例因疾病改变了生活习惯，从而低估了暴露因素的作用。 example 病例对照研究大量饮用咖啡与心梗； 病例组：医院心梗病人， 对照组：医院非心梗病人； 结果：大量饮用咖啡与心梗无关； 偏倚：调查对象为存活者，只是一般饮用咖啡或减少饮用量，入院前死亡病人多是大量饮用咖啡者。 现患病例有时会主动改变其对危险因素的暴露，导致对危险因素与疾病关系的低估。 队列研究发现高胆固醇血症与冠心病的RR为2.4。而病例对照研究中，RR为1.16。 原因：病例对照研究中的现患病例已改变了他们高胆固醇的饮食习惯。 检出征候偏倚detection signal bias 揭露伪装偏倚unmasking bias） 某一因素与某种疾病无因果联系，但因该因素能促使类似该病的症状或体征出现，具有该症状或体征的患者急于求医，接受检查的机会增加，使其中患该病的病人检出率被人为地提高了，导致该因素与该病有因果联系的错误结论。 本质：病例发现机会不同 联系强度变化 原因：某因素能引起或促进某症候的出现，患者因此就医，提高了该病的检出机会。 常发生此偏倚的设计类型：在对肿瘤、动脉硬化、结石等采取病例对照进行病因学研究时容易发生。 Example 1975年Ziel等人进行病例对照研究来探讨服用雌激素与发生子宫内膜癌之间的