急性冠脉综合症【参考】.docVIP

护理业务查房 日期： 16-1-29 地点：老年科 主持人：朱晓英 主查人：朱晓英 参加者： 传阅： 题目：急性冠脉综合征（入院第17天） 床号：1945床 郭本友 男 55岁 诊断： 1、急性冠脉综合征、killip 1级 2、高血压病2级，极高危 3、乙型病毒性肝炎（大三阳） 病史汇报（朱晓英） 因“反复活动后胸痛伴胸闷1月，加重半天。”于16年1月12日14：20平车入院。 患者1月前活动后反复出现胸闷。呈压榨样，持续数分钟不等，可自行缓解、无明显胸痛，半天前，患者工作中再次出现胸闷，自觉程度较前加重，持续不能缓解，伴心悸，至我院急诊就诊，查心电图示T波改变。CK 123U/L、CKMB 15U/L、肌钙蛋白定性（－）。考虑心肌缺血给予补液，阿斯匹林抗血小板聚集，丹参，参附改善循环后患者胸闷症状较前无好转，遂复查心电图较前无动态变化，肌钙蛋白升高至0.143ng/ml，考虑急性冠脉综合征可能，予补液，阿斯匹林氯吡格雷抗血小板聚集，丹参酮改善循环等治疗。今为进一步治疗收入我院。 患者自起病来，精神、胃纳、夜眠可，二便如常，体重无改变，无步行活动后气促，无端坐呼吸，无夜间阵发性呼吸困难。 患者确诊高血压病3年，血压最高160/100mmHg，口服降压药降压治疗中，血压控制不佳。 病程演进： 1－12 入院时予以一级护理，心电监护。低盐低脂普食，治疗予以改善心肌构造、 营养心肌（丹参多酚），扩冠（异舒吉），抗心律失常药物(倍他乐克缓释片 ），抗血小板聚集（拜阿司匹林、泰嘉），抗凝（速碧林），调控血压（安博维），调控血脂（立普妥）等对症治疗。嘱其卧床休息。 患者因急性冠脉综合征遵医嘱告病危。 17：00予以留置导尿一次，引流出600ml的黄色澄清尿。 1－15 遵医嘱予以停病危。 1－20 停留置导尿，停心电监护。 异常化验： 1－12 肌红蛋白：289.1ng/ml CK：496u/L CK-MB:48u/l 1－13 中性粒细胞：73.6％ 乙肝表面抗原250 乙肝e抗原：950.5s/co 乙肝核心抗体：14.01s/cu CK：656u/L CK-MB:44u/l 白蛋白：34g/l 1－14 心超：1.左房偏大 2.三尖瓣关闭不全（轻度） 3.左室舒张功能减退 1－16 TNI：2.41ng/ml(危机值) CK：59u/L CK-MB:9u/L 1－19 行冠脉造影CAG术：1、右冠状动脉优势型 2、冠心病，单支病变 3、LAD的PTCA+支架术 附：图表（患者24小时尿量情况） 1-12 1-13 1-14 1-15 1-16 1-17 2200 2010 1580 1000 1700 1000 体格检查（朱晓英） 一般情况： 体温：36.6℃口温 脉搏：90次/min 呼吸：20次/min 血压：160/70mmHg 专科体检： 颈动脉搏动：正常 颈静脉：充盈 肝颈静脉回流征：（—） 视诊： 心前区隆起：无 心尖搏动：第Ⅳ肋间左锁骨中线内侧0.5厘米处 触诊：心尖搏动：无抬举感 震颤：无 心包摩擦感：无 叩诊：相对浊音界：正常 听诊：心率：90次/分 心律：心律绝对不齐 心音：有力 三、病史采集（朱晓英） 患者神志清，呼吸平稳，能对答，精神可，大小便正常。近期心率波动在62－112次/分，血压波动120-130/60-80mmHg。 四、健康宣教（唐爱凤） 1、向患者及家属介绍疾病的相关知识，应鼓励家属多与其沟通交流，给予关心、爱护，树立战胜疾病的信心。 2、每日早晚病室注意通风，卧床休息，保证充足睡眠，注意保暖，避免受凉。 3、注意休息和饮食， 宜清淡、少油腻，避免动物内脏及蛋黄的摄入，避免饱餐，戒烟酒，不饮浓茶或咖啡。 4、患者使用抗心律失常药物(倍他乐克缓释片 ），抗凝（速碧林、泰嘉及拜阿司匹林），降血压（安博维），扩冠（异舒吉），降脂（立普妥），护胃（泮托拉唑）按医嘱用药，指导家属及陪护人员观察药物作用、副作用，主要不良反应有低血压反应等，应立即告知医护人员。 5、保持大便通畅，必要时使用缓泻剂。 6、注意个人卫生，保持皮肤清洁。 7、药物指导：告知用药作用、用法、注意事项，强调抗凝药物的护理要点及注意事项。 五、护理诊断（解维伊） 现存的护理问题：1、心灌注量的改变——与急性冠脉综合征有关