PCNL并发症【参考】.docVIP

.经皮 经皮肾镜治疗上尿路结石手术并发症的预防和处理 章良庆 【摘要】 经皮肾镜取石术(PCNL)是目前治疗上尿路结石的主要方法之一，具有微创、疗效肯定等优点，但也存在一定的并发症。PCNL引起的出血、损伤、感染等并发症与手术成功与否密切相关。临床上了解PCNL并发症的发生原因、合理的选择患者、充分的术前准备、完备的防范措施、术中细致的操作、术后严密的观察并及时处理是防治PCNL并发症的关键。 【关键词】肾结石；经皮肾镜碎石；并发症 处经 泌尿系结石是泌尿系统的常见病，其中上尿路结石约占泌尿系结石86％。经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomyPCNL）作为上尿路结石的现代治疗方法之一，与传统开放手术取石比较，具有创伤小、恢复快、可反复操作、结石清除率高等优点；与体外冲击波碎石相比具有清石率高、远期并发症少等优点。已经越来越被泌尿外科医生所接受和应用，在上尿路结石的治疗中发挥着越来越重要的作用。经皮肾镜技术成为复杂性肾结石治疗的首选方式[1]，在世界范围已得到公认。经皮肾镜取石术是一种难度较高的手术，文献报道的手术并发症发生率可高达83％[2]。这些并发症中大部分为轻微的术后血尿、低热等，可经保守治疗治愈；但仍有一些可能危及患者生命的严重的并发症发生，常见的有集合系统损伤、尿液外渗、术中大出血及术后迟发性出血、邻近脏器的损伤等[3]。据统计，需要输血的严重出血发生率为0.6％-1.4％、败血症为0.9％-4.7％、结肠损伤为0.2％-0.8％，胸膜损伤为2.3％-3.1％[4]。钱庆鹏等[5]报道在行PCNL的197(316例次)例中，发生严重并发症7例(10次)，发生率为3．2％。这些严重并发症如果得不到及时发现和正确处理，将会严重影响患者健康，甚至导致患者死亡。20世纪80年代PCNL在国内曾有开展，但是因为受当时设备条件以及严重并发症的影响，临床推广速度缓慢。近年来随着手术技巧日趋熟练与腔镜设备的改进，PCNL在国内已经较广泛开展。如何提高手术效果，减少手术并发症越来越受到重视。传统的PCNL术需建立26F-34F的经皮肾通道，具有取石速度快，手术时间短， 1安徽省芜湖市第一人民医院泌尿外科（安徽芜湖 241000） 结石清除率高，术后尿路感染发热率低等优点，但同时也存在容易穿孔、损伤叶间血管、撕裂肾盏颈导致肾脏严重出血，甚至切除肾脏的危险，尤其是肾积水不明显者。微创经皮肾取石术(minially invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL) 对肾实质创伤轻、出血少、操作灵活、手术安全性高，但因取石通道只有14F-18F，会影响取石速度，手术时间延长。20F-24F标准通道PCNL皮肾通道介于传统PCNL大通道和MPCNL小通道之间，结合了大工作通道及微穿刺造瘘技术的优点，联合EMSⅣ代气压弹道超声碎石清石系统，可以应用EMS多种能量形式的腔内碎石，术中视野清晰、碎石速度快、清石效果好、手术并发症相对较少，目前临床应用较多。我院自2009年5月始开展经皮肾穿刺标准通道配以EMSⅣ代气压弹道联合超声碎石清石系统治疗上尿路结石以来，至今已完成手术39例（41侧），未出现严重手术并发症。现结合文献就经皮肾镜取石术围手术期并发症的预防和处理，综述如下。皮肾正确选择手术患者、严格掌握手术适应症及禁忌症是所有外科手术的重点问题之一。目前临床上已广泛开展经皮肾镜取石术，对复杂性肾结石(直径＞2.5cm、鹿角状、多发性、感染性、孤立肾结石、合并尿路解剖或功能异常的肾结石等)及输尿管上段结石（L4以上伴输尿管狭窄扭曲）的治疗，与传统手术方式相比，降低了手术风险，提高结石的清除率，改善患肾功能，缩短患者的住院时间。对于拟行经皮肾镜手术的患者，为保证手术安全和减少严重并发症，特别需要注意以下几点：①未经控制的凝血功能障碍、急性尿路感染、肾脓肿是经皮肾镜取石术的禁忌证，术前使用阿斯匹林等药物抗凝治疗时需停药2-4周。②伴有严重心、肺疾患的患者，血糖未得到良好控制的糖尿病患者，甲状旁腺功能亢进患者及严重肾功能不全患者发生术后并发症的概率高。③过度肥胖、脊柱畸形、肾脏发育畸形和异位肾脏患者，都将明显增加手术的难度。在开展经皮肾镜手术的初期，尽量避免选择此类患者。 1 出血 出血是PCNL术最常见和最严重的并发症。由于肾实质血供丰富，出血可发生在经皮肾穿刺、通道扩张、内窥镜操作、碎石或术后恢复等任何一个环节，甚至个别可发生在术后13周，其发生率约为6％一23％。出血会导致手术视野不清，轻者有时可能被迫终止手术，增加了残石的发生率；严重时需切除肾脏，甚至危及患者生命。王宇雄等[6]报道11年行经皮肾镜取石5472例次，发生术中、术后大出