第一篇第十章 第三节中枢神经系统【参考】.docVIP

第一篇 总论 第十章 CICU常见症候群及处理 中枢神经系统 （撰写：徐卓明 字数：5342） 病因 神经系统评估 治疗策略 惊厥 定义 病因 诊断要点 治疗策略 昏迷 定义 分级 病因 诊断要点 治疗策略 瘫痪 定义 分类 病因 临床表现 认知障碍 定义 病因 预防 手足徐动症和舞蹈症 定义 病因 临床表现 脑死亡 定义 临床判断标准 【病因】 一. 术前因素 1. 先心病的小儿合并脑发育不全 发病率高达10%-29%，许多先天愚型和综合征常同时累及心脏和神经系统，如：Down综合征、Williams 综合征、Noonan综合征等。 2. 青紫型先心病术前缺氧发作 可造成患儿神志不清和惊厥。青紫型先心病在生后20个月内约有75%病例发生脑血管意外，其中法洛四联症和大血管错位患儿的脑血管意外发生率高达90%。贫血患儿易发生动脉梗塞，血液粘滞患儿易发生静脉栓塞。 3. 术前存在脑疾患 如颅内、脑室内、脑室周出血或术前缺氧的患儿，术后出现神经系统并发症的危险性高。 二. 术中因素 1. CPB手术尤其是DHCA后中枢神经系统并发症发生率为4%-25%。 2. 由于神经系统缺陷引起的死亡率近年来从7.2%增加到19.6%其中20%的神经精神功能障碍持续6个月以上5%为永久性神经精神功能障碍。CPB心脏直视手术后神经精神功能障碍表现为认知能力下降。4%-15%），其次为脑血管意外、运动功能障碍及脑死亡(表1-8-7-1)。常见于长时间CPB及主动脉阻断、术后LCOS病例。 表 1-8-7-1 先心病术后神经系统并发症 术后早期并发症 远期后遗症 惊厥 惊厥 意识改变 精神发育迟缓 局部体征 脑瘫 偏瘫 运动缺陷 凝视 截瘫 肌张力改变 学习障碍 运动失调 交流障碍 手足徐动症 耳聋 舞蹈症 语言障碍 行为问题 交通性脑积水 激惹 精神改变 脊髓梗塞 周围神经系统损伤 Horners综合征 臂丛神经病变 声带麻痹 　 【神经系统评估】 生命体征； 瞳孔对光反射； 各种病理反射； 对不良刺激的躲避以及肢体运动对称性； 肌力、肌张力评估； 实验室检查包括：脑电图检查、血气分析和电解质水平；头颅CT、MRI等。 【治疗策略】 根据脑损害的病因采取系列行综合治疗 1. 稳定循环呼吸系统 1) 血管活性药物维持适宜的血压，以改善脑微循环； 2) 机械通气维持PaCO2 40-45 mmHg，PaO2 100 mmHg。 2. 冬眠低温疗法 1) 降温包括头部和全身降温，持续5－7天 (1) 头部温度维持在32℃（鼻咽温度）； (2) 躯体温度维持在33－35℃（肛门温度）。 2) 冬眠药物 氯丙嗪、异丙嗪各1mg/kg/次，每 6h一次肌肉注射。 3) 镇静剂 鲁米那（苯巴比妥）5mg/kg/次，安定0.1mg/kg/次。 4) 肌松剂 万可松0.1mg/kg/次。 5) 血管扩张剂 硝普钠 0.1-1mcg/kg/min。 4. 脱水 1) 20%甘露醇 0.5-1g/kg/次，在1/2 h 内静脉滴注，6-8 h重复一次； 2) 速尿0.5-1mg/kg/次，4-6 h重复一次。 5. 激素 地塞米松 0.2mg/kg/次，8-12 h重复一次。 6. 高压氧仓治疗 对气栓引起的脑损害，若呼吸循环稳定，尽早进高压氧仓治疗，可促进脑功能的恢复。 7. 解痉 1) 安定0.1-0.3 mg/kg/次； 2) 鲁米那（苯巴比妥）5-7 mg/kg/次，达到有效血药浓度（15-30 mcg/ml）后，改为维持量3 mg/kg/d； 3) 10％水合氯醛 1 ml/岁/次。 7. 能量支持及其他治疗 1) 神经营养剂：脑苷肌肽、磷酸肌酸、能量合剂等； 2) 肢体被动运动，体外改变，预防褥疮等； 3) 颅内血肿清除等。 惊厥(seizure) 【定义】 惊厥发作是由于中枢神经系统某些神经细胞群发生突然的、过度的、同步的异常放电所引发的行为异常，是一种一过性的临床征象。 【病因】 导致先心病术后惊厥是多因素的。低钙血症、低血糖、低镁血症、发热均是新生儿惊厥的原因。由于新生儿脑内髓鞘形成不成熟，代谢或结构异常可引起局部抽痉。非新生儿期的局部抽痉提示非代谢性病因所致。 1. 围术期缺血缺氧。 2. 术后低血压、低心排出量综合征。 3．长时间体外循环，深低温体外循环。 4．颅内出血。 5．脑水肿。 6．颅高压。 7．脑栓塞。 8．发热。 9．低血糖。 10．低钙血症。 11．低镁血症。 12．顽固性酸中毒。 【诊断要点】 (一) 惊厥的判定 1. 小儿尤其是新生儿是否惊