佛山市医疗（生育）保险参保人员市外医疗机构就医申请表.docVIP

佛山市医疗（生育）保险参保人员市外医疗机构就医申请表 姓 名 年龄 身份证号码 个人编号 参保 类别 □ 职工 □ 居民 □ 生育 □离休 参保单位 （村居委） 联系电话 原转诊医院名称 申请时间 市外就诊医院名称 医院级别 市外就诊医院性质 □定点 □非定点 就诊性质 □首诊 □复诊 疾病诊断 申请理由： 申请人： 年 月 日 社保机构审核意见： □ 同意办理，按 比例核报。 □ 不同意办理。 盖章 审批人： 年 月 日 核对身份意见： 核对人： 年 月 日 核对人： 年 月 日 备注：1、办理申请时，请携带参保人身份证原件、疾病诊断证明或其它相关资料。 2、在市外医院就医须在入院前办理核准手续，因急、危、重症疾病住院的，须自入院之日起5个工作日内持参保人的身份证、医院诊断证明、急诊（抢救）病历等，到参保所在社保机构申请补办核准手续。 3、本表有效期为一个月（自核准之日起计算），逾期失效后仍需去市外医院住院的，须重新办理核准手续。 4、如转入医院已实现联网结算，须在医院现场即时结算医疗费用（如遇特殊情况不能现场即时结算，先由医院挂账处理，待问题解决后再予结算）；如转入医院未实现联网结算，参保人或代办人到参保所在社保机构申请零星报销（医疗费用零星报销时限为出院后